14 - CAMBIO Y DESARROLLO: EL LACTANTE, EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

Купить СНПЧ А7 Кемерово, оперативная доставка
  ENCUENTRO INERNACIONAL DE PSIQUIATRÍA DE LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES Y PROFESIONALES AFINES

“Cambio y desarrollo:el lactante, el niñosy el adolescente del siglo XXI”

“Change and Development: the Infant, the Child and the adolescent in the XXI Century”

“Changement et development: le nourrisson, I’enfant et I’adolescent du XXIè siècle”

24-28 de Noviembre de 1993
Punta del Este – URUGUAY

Taller Nº 5
“ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN”

Coordinador: Dra. Natalia Trenchi
Secretario: Dra. Aurora Fuentes
Panelistas: Psic. Airam Martínez, Dra. Raquel Zamora, Psic. Beatriz Toledo, Psic. Kim Mc. Lenan

Coord. Dra. N. Trenchi: El título del taller es bastante pretencioso y abarcativo: seguramente el tiempo que tenemos no nos va a dar para cumplir con las expectativas que promete. Lo que vamos a intentar dar e una visión longitudinal de lo que es el fenómeno depresivo desde el lactante (de lo que se va a encargar la Psicóloga Toledo; fundamentalmente en uno de los modelos explicativos de la depresión, que es el Desamparo Aprendido), luego la Psicóloga Kim Mc. Lennan va a hablar de la depresión en el escolar visto desde su particular perspectiva como Psicóloga Escolar y luego, las compañeras Airam Martínez y Raquel Zamora se van a referir al fenómeno en la adolescencia.

    El abordaje va a ser cognitivo-conductual, intentando dar modelos explicativos que den pie a la elaboración de estrategias terapéuticas específicas para cada caso.

    Este tema lo elegimos dada su frecuencia, su importancia, el impacto disruptivo que tiene en la vida y en el rendimiento de los niños la depresión y a sabiendas de que en las últimas décadas cada generación tiene un aumento en la frecuencia del fenómeno depresivo.

Psic. Beatriz Toledo (1): Modelo el Desamparo Aprendido en Niños y Lactantes.

“Modelos etiológicos cognitivos conductuales de la depresión en la infancia”

Tomaremos tres modelos teóricos que explican la génesis y el mantenimiento de la depresión desde la perspectiva cognitivo-conductual, tanto en niños como en adultos.
Estos son:
a) El modelo Cognitivo de Beck 1970
b) El modelo de Pérdida de Reforzamiento de Lewinson, 1969
c) El modelo del Desamparo Aprendido de Seligman, 1974 y Abramson y col. 1978

Modelo del desamparo aprendido

    La reformulación de este modelo, realizada por Abramson, Seligman y Teasdale en 1978 acepta el postulado central definido anteriormente en la primera formulación, de que la experiencia de incontrolabilidad, es decir, la exposición del individuo a estimulación aversiva no pasible de modificarse a través de sus actos, trae como consecuencia la aparición de deficiencias graves de índole motivacional, cognitiva y emocional. A esto se agrega un concepto nuevo fundamentado en la Teoría de la Atribución, que es el déficit de la autoestima.
____________________________________________________________________________________

(1) Psicóloga de la clínica de psiquiatría de niños y adolescentes, Hospital Pereyra Rossell.
Montevideo – Uruguay
    Se detectan déficits motivacionales cuando  sujetos que fueron enfrentados a fracasos  reiterados no buscaron soluciones nuevas al ser cometidos posteriormente en situaciones similares.

    Los déficits cognitivos se observan cuando, en caso de que la persona inicie una acción para escapar de la situación aversiva, a pesar de que pueda ser eficaz, no la interpreta de esa forma, y posee, además una expectativa negativa en cuanto a su eficacia futura. Este déficit afecta la habilidad del sujeto para aprender a salir de situaciones traumáticas posteriores, ya que si sale adelante, no lo reconoce, no lo atribuye a su esfuerzo personal.

    Los déficits emocionales se refieren a la sensación de miedo intenso que lleva a la pasividad, la depresión, la sensación de desamparo.

    Se describen déficits de autoestima cuando la persona presenta lo que se denomina “desamparo personal” que es la idea de que él no puede solucionar problemas que sí pueden ser resueltos por otras personas.

    Resumiendo muy sucintamente la teoría  del Desamparo Aprendido, podríamos decir que, cuando el sujeto cree muy probable la aparición de acontecimientos indeseados o aversivos, además de que tiene expectativas de que ninguna respuesta de su repertorio pueda cambiar su suerte, se deprime.


Aportes de la Teoría de la Atribución
 
    Una vez que el sujeto se percibe incapaz de modificar el acontecimiento aversivo (experiencia de la no contingencia o  incontrolabilidad), atribuye ese “desamparo” a una causa que, de acuerdo al “ámbito” que percibe como fuerza principal que genera el resultado (locus de control), será interno (su habilidad o su esfuerzo) o externo (la suerte o el grado de dificultad de la tarea). De acuerdo al grado de estabilidad de la atribución causal, será estable (si lo atribuye a su habilidad o a la dificultad de la tarea) o inestable (si lo atribuye a su esfuerzo o a la suerte). Si consideramos el grado de globalidad de la atribución, esta puede ser global (es decir general, en toda situación) o específica (referida a determinadas situaciones).

    La atribución elegida influye en cuanto a las expectativas de desamparo futuro que puede ser: a) crónico (siempre) o agudo (episódico), según el grado de globalidad; b) amplio (en todo lo que intenta) o estrecho (en ciertos casos), según la estabilidad de la atribución y c) personal o universal, según el locus de control, que se refiere a si la incapacidad es sólo del individuo o de todos. Esta última clasificación del desamparo futuro, lleva a la cuarta deficiencia (autoestima) como se explicó anteriormente.

    En resumen, enriquecida la reformulación de la teoría del Desamparo Aprendido, con los aportes de la teoría de al Atribución, se postula la siguiente secuencia de hechos que terminan con la aparición de la depresión. Frente a repetida estimulación aversiva, el individuo que se siente impotente para modificarla, atribuye su fracaso a factores internos, estables y globales. Esto lo lleva a tener expectativas respecto al desamparo futuro, de tipo crónico, amplio  y personal, o sea, piensa que siempre fracasará en todo lo que intente aunque otros sí puedan tener éxito. Este tipo de expectativas provoca un temor muy intenso que es neutralizado por el sistema nervioso con una respuesta de resignación y pasividad característica de la depresión.

Desamparo aprendido en niños

La mayoría de los autores aceptan que niños sometidos a repetida estimulación no contingente en la temprana infancia pueden presentar, de adultos, comportamientos mal-adaptativos como depresión. También los niños y aún lo muy pequeños, son sensibles al control que ejercen sobre las consecuencias de sus acciones, lo cual se vuelve reforzante en sí mismo para ellos.

Dweck y Repucci 1973, 1975, obtuvieron evidencias de que niños mayores de 8 años son capaces de presentar, frente a la experiencia repetida de incontrolabilidad, los déficits cognoscitivos, motivacionales, afectivos y de autoestima que describe el modelo de Desamparo Aprendido. Concluye en sus experimentos, que hay una diferencia notoria entre un niño afectado en estos cuatro niveles (indefenso) y un niño que no lo está, cuando se los enfrenta a un fracaso. Los niños “indefensos” dice, atribuyen sus fallas a sus falta de competencia o a factores externos no controlables. Se vuelven pasivos y desmoralizados.

Los “no indefensos” valoran sus fallas como algo susceptible de modificar aumentando el esfuerzo. Usan sus fallas para revisar su técnica y así mejorar su rendimiento.

Desamparo aprendido en bebes

Es muy difícil en esta etapa de la vida, analizar, como se ha hecho con niños mayores, los errores en el estilo atributivo que llevarían a la comprobación experimental de los déficits en la autoestima.
   
    Por este motivo, los estudios sólo han podido demostrar la aparición de déficits cognoscitivos, definidos operacionalmente como “disminución en el aprendizaje”, como consecuencia de experimentar el bebé sucesos incontrolables.

    Aún así, en este campo, no existe consenso entre los autores, ya que algunos no han podido comprobar tampoco los déficits cognoscitivos de los que hablábamos.

    Finkelstein y Ramey en 1977 lograron probar en lactantes de 6 a 9 meses, que si son sometidos a estimulación no contingente, o sea, a experiencias aversivas no controlables, una vez sometidos sometidos a nueva estimulación, esta vez contingente, (pasible de modificación a través de sus actos) no aprenden a controlar dicho estímulo. Está, sin embargo, ampliamente demostrado, que en otras condiciones, sin haber sido sometidos a experiencias de incontrolabilidad previa, hasta el recién nacido, muestra capacidad de aprendizaje instrumental. (experimentos de Casper y Carstens, 1981)

    Por lo tanto, los experimentos de 1977 de Finkelstein y Ramey, a la luz de estos nuevos descubrimientos, estarían sugiriendo ciertas deficiencias cognoscitivas de los bebés sometidos a previa estimulación incontrolable, que puede producir el aprendizaje de “desamparo”, o sea generar expectativas futuras de no contingencia y atribución de fracasos a deficiencias internas.
    Aún así, la existencia de contradicciones entre los estudios experimentales con bebés, han llevado a los estudiosos a postular que tal vez la capacidad de atribuirse fracasos a sí mismos e incorporarlo a su autoconcepto, depende más del desarrollo del bebé a lo largo de sus puntos críticos tales como temperamento, apego y formación del autoconcepto.

    Debido a esto los autores se inclinan a analizar las capacidades cognoscitivas, motivacionales, afectivas y de autoestima, manifestados a lo largo de los puntos críicos mencionados, para clarificar las implicaciones del Paradigma del Desamparo Aprendido en el estudio de la depresión infantil.

Temperamento

    Definimos el temperamento como el “estilo conductual de un niño en lo individual”  (Thomas y su cols. 1968) que incluyen en su mayor parte rasgos constitucionales e intrínsecos que se manifiestan en la primera infancia. Existe consenso en que no es totalmente congénito, ni totalmente ambiental, más bien es una combinación de ambos factores. Hay evidencia de que el temperamento temprano se correlaciona con la personalidad posterior.
   
    Ningún enfoque considera al temperamento como inmutable, pero al parecer, las diferencias conductuales que muestran mayor estabilidad en el tiempo, son las que están influidas por él. El estudio de ciertos aspectos del temperamento nos ayuda en el análisis del Paradigma del Desamparo Aprendido, debido a que nos proporciona instrumentos para medir estados afectivos en una edad temprana, lo cual puede significar indicadores objetivos de la predisposición a la depresión. En otras palabras, podemos ver de qué forma el temperamento facilita o no las habilidades que el lactante necesita para poder experimentar desamparo. Estas habilidades podrían ser las de percibir y responder a contingencias, es decir, el conocimiento que el bebé posee de que tiene control sobre ciertos estímulos ambientales. Y la motivación a la competencia, es decir, el placer que el bebé siente cuando experimenta ese dominio sobre su ambiente.

Concepto de percepción de contingencias (Watson, 1972)

    Percepción de contingencias es el “reconocimiento funcional que un organismo tiene, de que la naturaleza de los estímulos recibidos es, en ocasiones, influida por las características de la conducta que emite el organismo”. Dicha percepción puede aportar tanto la motivación como la cognición necesarias para emprender esfuerzos encaminados a determinadas metas y también experimentar las manifestaciones afectivas del éxito y fracaso. Se considera que: si el grado de percepción de contingencias es alto, el sujeto está capacitado para aprender, y por tanto puede, aprender también el desamparo. Se ha descubierto que bebés entre 2 y 3 meses de edad son capaces de percibir que tienen control sobre determinados estímulos del medio ambiente, analizan las contingencias frente a un estímulo nuevo, y manifiestan afectividad positiva cuando descubren que hay relación entre su conducta y la contingencia.

    Ainsworth, 1969, define a la figura de apego como “aquella que proporciona una base segura a partir de la cual el pequeño puede aventurarse a explorar el mundo”. Esta figura constituirá esa base segura o no, según cómo se constituya se respuesta frente a las características temperamentales del bebé. Factores de la propia madre, su historia y su personalidad influyen de igual modo para el establecimiento del apego, el cual será de tipo seguro, inseguro, de evitación o ambivalente. De acuerdo al tipo de apego generado por la díada medre-bebé, éste se encontrará por primera vez con experiencias de contingencia o no contingencia, lo cual influirá en el aprendizaje, ya sea de competencia o de desamparo y en sus capacidades preliminares de auto-atribución y sentido de si mismo o auto-concepto. De existir interacciones maladaptativas entre la madre y su bebé, se dificulta la habilidad de este último para percibir contingencias, lo cual podría llevarlo a aprender, por el contrario, que los sucesos importantes para él no son contingentes a sus conducta, con la consecuente reducción de la motivación a la competencia, como se explicó anteriormente, socava la autoestima, lo que sugiere trastornos en el estilo atributivo.

    El concepto de “sincronía” de Brazelton, 1974, como “la respuesta parental que coincide con los ritmos endógenos del bebé”, no hace otra cosa que enfrentar al bebé con sus primeras experiencias de percepción de contingencias y motivación a la competencia, estimuladas por una interacción con su madre, que es adecuada y, por tanto, de la oportunidad de experimentar la sensación de controlabilidad con su consiguiente afectividad positiva. Es de destacar que esta situación ideal se da más fácilmente con bebés de temperamento “fácil de interpretar”, ya que a su vez esto estimula a su madre, reforzando sus conductas tendientes a satisfacer necesidades del bebé, en tanto se ve a sí misma eficaz en su función.

    Vemos claramente cómo los factores maternos se suman a los del temperamento del hijo para dar lugar a interacciones adaptativas que evolucionen o no a alteraciones afectivas del bebé. De lo antedicho se puede concluir en asimilar los conceptos de “sincronía”, “coordinación afectiva” (Stern, 1985) y “percepción de contingencias” (Watson, 1972) en tanto se refieren a la experiencia temprana de relación madre-hijo que es adaptativa y que, por lo tanto, sugiere la invulnerabilidad al desamparo.

    De Casper y Carstens en 1981, demostraron que lo recién nacidos son capaces de percibir contingencias, y de ajustar su conducta a din de controlar el estímulo. Así mismo, la experiencias previa de un estímulo no contingente interfiere en el aprendizaje, por lo que se deducen los déficits cognitivos mencionados anteriormente. Estudios de Blas y col. en 1984, apoyan estos experimentos de vital importancia para el tema que nos ocupa.

Concepto de motivación a la competencia (White, 1959 con apoyatura empírica en Harter, 1984)

    Se define motivación a la competencia como “la motivación intrínseca y universal para lograr competencia, o sea, efectos en el ambiente”. Este concepto se detectó en lactantes muy pequeños y se observó afectividad positiva frente a la adquisición de nuevas habilidades. La experiencia de competencia, sumado al apoyo y elogio de los padres son indiscutibles factores pilares del desarrollo de la autoestima y de la regulación del auto-concepto. Se podría definir autoestima como la “competencia percibida”.

    Resumiendo, el estudio de variables del temperamento, es un elemento que nos ayuda a comprender cómo influye la habilidad con la que cuenta el neonato para aprender contingencias o no contingencias y de responder con placer o aflicción, en el aprendizaje de competencia o de desamparo. A través de las dimensiones del temperamento, podemos tal vez predecir la vulnerabilidad o susceptibilidad con la que el bebé ingresa a la situación de aprendizaje, para sentir desamparo futuro.

Regulación del auto-concepto y su relación con la auto-atribución

    El concepto de sí mismo no surge en un momento determinado del desarrollo, sino que se puede considerar como el resultado final de un proceso en donde intervienen factores temperamentales y de apego con sus consecuentes experiencias de contingencia o no contingencia. Intrincadas de tal forma, estos factores dan origen a estilos atribucionales diferentes, alguno de los cuales serán precursores de una autoestima plenamente desarrollada y otros generarán los déficits de os que hacíamos referencia al describir el Paradigma del Desamparo Aprendido.

    Existen dos construtos que ponen de manifiesto algunos de los puntos desarrollados respecto del auto-concepto. Ellos son el conceptos de “ilusión de control” y el de “aflicción por empatía”.
   
    Ilusión de control (Langer, 1975). Se define como “la idea de que uno tiene control sobre sucesos que objetivamente son incontrolables y casuales”. Esta idea está presente en niños pequeños y desciende con la edad, por lo que se puede inferir que los lactantes lo poseen en mayor escala. Se ha manifestado que, gracias a este concepto, el lactante no puede hacer auto-atribuciones negativas, por lo que estaría protegido del sentimiento de desamparo. Sin embargo, también el lógica la suposición de que un niño pueda atribuir las fallas en el apego a factores internos estables y globales, lo cual aumenta la susceptibilidad al desamparo aprendido y amenaza la autoestima. Tal vez incorpore a su auto-concepto la idea de que es el responsable de todas las interacciones mal-adaptativas que tenga con su madre y, en el futuro, con las demás personas.

    Modelo de aflicción por empatía (Hoffman, 1982). Ha sido probado experimentalmente en neonatos y niños el sentimiento de “empatía por el afligido”, por ejemplo, la madre. Si existen distorsiones en el establecimiento del apego, se ha observado que ciertos niños presentan sentimiento de culpa en tanto se auto-atribuyen la responsabilidad si perciben malestar en la figura de apego. Si esta auto-atribución llegara a ser reforzada repetidas veces por el custodio, se podría poner en marcha el proceso de distorsión de la autoestima que culmina con depresión.

    Estos dos conceptos sugieren que niños que expresen grados tanto del uno como del otro, y que además presenten características temperamentales predisponentes y mal-adaptaciones en el apego, pueden culminar el proceso de su auto-concepto generando la idea de que las experiencias negativas o fracasos provienen de él mismo y nada de lo que hagan podrá modificar la situación. Esto exacerbará la experiencia de no contingencia y las expectativas de desamparo futuro.

Conclusiones

    De acuerdo a lo expuesto, se puede concluir que, la hipótesis de que existe un vulnerabilidad a la depresión por el Paradigma del Desamparo Aprendido, pasible de ser detectada y prevenida en el lactante, parece ser razonable. La evidencia experimental de que se dispones hasta el momento no es suficiente para afirmar otra cosa que la razonabilidad de tal hipótesis. Aún así, el presente trabajo pretende motivar al clínico a que tenga presente la necesidad de trabajar cada vez a más temprana edad para intervenir a tiempo en caso de detectarse factores de riesgo. Tales factores podrían reducirse a los siguientes puntos:
1º - Ambiente con alta probabilidad de ocurrencia de sucesos aversivos
2º - Temperamento predisponente
3º - Distorsiones en el apego
4º - Alteraciones en el estilo atribucional
5º - Expectativas de incontrolabilidad futura

Bibliografía

-    Abramson, Lyn y col: Learned Helplessness in Human: Critique and Reformulation. Journal of Abnormal Psychology. Vol. 87, Nº 1, 1978.
-    Cantwell, P. y Carlson, G.A: Trastornos afectivos en la infancia y la adolescencia. Martínez Roca, 1987.
-    Kaplan H, Sadock, B: Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1989.
-    Rizley, Ross. Depresión and Distortion in the Attribution of Casuality. Journal of Abnormal Psychology, vol. 87, Nº 1, 1978.
-    Spitz, René. El primer año de vida del niño. Fondo de cultura económica, México, Argentina, 1969.
-    Trad, Paul: Depresión psíquica en neonatos y lactantes, Limusa, 1992.

Psic. Kim Mac Lennan: “Algunas consideraciones sobre la depresión infantil en la etapa escolar”

Generalidades

    La realidad nos muestra que hay pocos conocimientos empíricos sobre la depresión infantil. Datos extraídos de diversas investigaciones estarían mostrando que la depresión afecta a un grupo relativamente grande de niños en la etapa escolar. La depresión tiene un gran impacto en el funcionamiento psicosocial y académico/intelectual del niño. En nuestra cultura existe la creencia de que la niñez es una etapa feliz y sin preocupaciones. Parecería que no podrían existir razones para que  los niños estuvieran deprimidos. Esto ha llevado a que muchos niños no fueran debidamente diagnosticados. Esto no sorprende ya que este tipo de niño no llama la atención. Generalmente se comportan adecuadamente, son callados, sensibles y tratan de agradar al adulto. A veces, si se lo ve más triste, el adulto tiende a pensar que están pasando por una etapa, y que ya se le pasará. Se adjunta un esquema de posibles manifestaciones de la depresión en el aula. (Fig. 1).

    Sería interesante considerar ciertas poblaciones especiales de niños que tendrían mayor probabilidad de padecer depresión. El sentido común nos sugiere que los niños que están experimentando dificultades académicas o comportamentales tendrían riesgo de experimentar problemas emocionales. Las dificultades que los niños viven en la escuela influirían negativamente en su autoestima, y la baja autoestima es uno de los síntomas cardinales de la depresión. Por otro lado los niños que sufren problemas médicos están enfrentados de manera extrema y otras crónicas, al estrés, lo cual les aumentaría las probabilidades de desarrollar una depresión. Un último grupo estaría constituido por aquellos niños con padres que sufren de depresión.

    La depresión parecería ser un fenómeno raro en la etapa pre-escolar. Los datos cambian cuando hacemos referencia a pacientes psiquiátricos. Es importante reconocer que los síntomas de la depresión suelen ser bastante comunes mientras que los desórdenes depresivos no lo son tanto.

Deterioro intelectual y depresión en niños

Varios de los síntomas de la depresión pueden tener un impacto adverso sobre  el rendimiento académico del niño. Estos serían anhedonia, auto-evaluaciones negativas, dificultad en concentrarse, indecisión, fatiga, agitación, o retardo psicomotor. Estas condiciones llevarían a que el niño fracasara al realizar las tareas escolares, comparándolo con su desempeño anterior al episodio depresivo. Algunos síntomas lo afectarían a nivel motivacional y otros en la eficiencia de los procesos cognitivos. El niño que experimenta anhedonia no experimenta la sensación de satisfacción asociada a las experiencias de aprendizaje exitosas. Esto lo hace perder una fuente de reforzamiento y motivación para aprender. El niño deprimido que evalúa negativamente su rendimiento estará menos motivado en la escuela ya que no podrá alcanzar los niveles de rendimiento de acuerdo a las metas que se ha planteado. El niño se castigará repetidamente por su fracasos e insuficiencias percibidos. Al niño que le cuesta concentrarse le resultará difícil atender a la información dada en clase, lo cual limitará la adquisición de conocimientos y habilidades. También le dificultará realizar las tareas domiciliarias y le costará  expresar lo que ha aprendido. Con respecto a la indecisión, ésta afectará al niño cuando tiene que elegir una respuesta adecuada entre varias o el camino a seguir en la concreción de una tarea.-
Enlentece al niño al realizar las pruebas o completar tareas. El niño que experimenta fatiga no tendrá la energía necesaria para trabajar en el aula o en su casa. El retardo psicomotor afectaría el desempeño académico en la medida en que enlentece el tiempo de reacción y los movimientos, tales como escribir, dar vuelta las páginas o tener los materiales necesarios como para realizar las tareas. En contraste, el niño que presenta agitación psicomotriz, se mueve tanto y tan frecuentemente que no permanece quieto el tiempo suficiente como para concentrarse y completar las tareas.

    Todo esto indica que los niños deprimidos presentan problemas en el desempeño académico y se ha visto que este porcentaje era mayor que en los niños que presentaban otro tipo de trastornos psicológicos.

    Los investigadores se preguntan si la depresión está asociada a una reducción en el rendimiento de habilidades académicas o si las dificultades de aprendizaje que presenta un niño lo llevan a desarrollar depresión. Algunos consideran que esto último no sería la causa de la depresión ni produciría una reducción en las habilidades académicas básicas. Al contrario, parecería que el pobre desempeño escolar se presentaría como resultado del desinterés producido por la depresión en participar y en los pensamientos auto-desaprobatorios. Los niños que sufrían de depresión endógena, eran los que presentaban más dificultades. Entre otras cosas puede deberse al afecto debilitante en un número de síntomas, más que en el deterioro intelectual. Los déficits en el rendimiento no serían permanentes. Lo problemas de aprendizaje secundarios a la depresión tenderían a corregirse una vez recuperado el niño del episodio afectivo. Se recomienda, por lo tanto, apoyo curricular para ayudar a superar los escollos académicos planteados durante el episodio depresivo.

    En una investigación realizada por Cathy W. may y Dense Haws en 1989, para examinar el nivel de sintomatología depresiva en niños con dificultades de aprendizaje específicas y niños sin dificultades, se apreciaron resultados:
-    no se observaron diferencias significativas en cuanto a sexo y año en curso.
-    los niños con dificultades de aprendizaje específicas obtuvieron mayores puntajes en una escala de evaluación (Child Depresión Inventory, Kovacs 1983), que los niños sin dificultades.
-    los resultados sugieren que los niños con dificultades de aprendizaje demostraron mayor sintomatología depresiva que los niños sin dificultades.
-    No todos los niños con dificultades de aprendizaje obtuvieron puntajes en la escala que indicara un estado depresivo.
-    No está claro aún si las dificultades de aprendizaje son un antecedente para la sintomatología depresiva o si la sintomatología ocurre luego de identificar las dificultades de aprendizaje.

Brumback y Stanton (1983) proponen que la depresión puede agravar una dificultad de aprendizaje porque intensificaría la disfunción neurológica. Esto es sustentado por la investigación de Kaslowetal’s (1984), quienes encontraron que los niños depresivos exhibían déficits sociales y cognitivos.  Sin embargo, la mera presencia de sintomatología depresiva no revelaría nada en cuanto a la causalidad.

Interacciones en la familia de niños depresivos

    Numerosas teorías enfatizan el rol de la familia en el desarrollo y mantenimiento de la psicopatología de los trastornos psicológicos.  Sin embargo, no existen muchas investigaciones al respecto.

    Arieti y Bemporad (1980) a través de su experiencia encuentran que el poder en las familias de niños depresivos generalmente lo detenta el padre (madre o padre) dominante, quien es altamente crítico e intolerante con las conductas que se desvían de las normas parentales. Este utilizaría medios punitivos y psicológicamente dañinos, como la culpa, al vergüenza y la amenaza de abandono, para hacer cumplir las reglas y forzar a otros miembros de la familia a sustentar una postura sumisa. La depresión más severa estaba asociada con dominancia materna.

    Grossman, Poznanski y Banegas (1983) observaron que en algunas familias con niños depresivos las madres eran demasiado solícitas con sus hijos y los problemas matrimoniales eran expresados abiertamente delante de los hijos.

    Poznanski y Zrull (1970), revisaron cierto material sobre niños depresivos de entre 3 y 12 años y encontraron pautas comunes en las descripciones de esas familias. Había un índice bastante alto de depresión en los padres de los niños. Los padres tenían dificultad en el manejo de  la agresión y la hostilidad y dirigían sus emociones hacia sus hijos.

    Kashani et al. (1984) describieron el entorno en casos de niños pre-escolares. Es raro apreciar depresión en esta etapa y parecería estar asociada al entorno familiar que se caracterizaría por el caos, negligencia, violencia familiar, psicopatología y abusos de químicos o alcohol por parte de los padres.

    Stark y colaboradores encontraron que las familias de niños depresivos o ansiosos se caracterizarían por tener menor cohesión, tener más conflictos  y ser menos abiertas para cualquier toro tipo de expresión.  Los padres utilizarán medios  más autocráticos, permitiéndole al niño un mínimo de participación en la toma de decisiones. Esto llevaba a crear un ambiente de  falta de satisfacción.  También hallaron que en estas familiares los niveles de actividad social, recreacional, intelectual o cultural eran bajos.  Por esta razón los niños tenían menos oportunidades de recibir reforzamiento positivo.  Tenían, por lo tanto, menos posibilidades de escaparse de lo que ellos consideraban un ambiente tirante y conflictuado.  Por lo cual el niño tenía más tiempo para permanecer rumiando en sus pensamientos lo cual exacerbaba el problema.  Por las restricciones  del contacto con el exterior, el niño quedaba atrapado con sus padres.  Finalmente todo esto conducía a que las oportunidades del niño se vieran disminuidas en cuanto a su desarrollo psicosocial y de eficiencia personal adecuados.  Los conflictos en las familias, sin importar de dónde parte ni a dónde van, dejarían al niño sintiéndose enojado, inseguro, culpable y posiblemente con miedo de expresarse debido al miedo de provocar un conflicto.

    Debemos tener en cuenta que no existe un único patrón de trastornos familiares que llevarían a la depresión. Tampoco deberíamos asumir automáticamente que un niño deprimido proviene de una familia perturbada.

Fig. 1.
POSIBLES MANIFESTACIONES DE LA DEPRESIÓN EN EL AULA

Indicadores académicos
Descenso inexplicable en el rendimiento
Pérdida de interés en las materias escolares
Menor esfuerzo en el cumplimiento de la tarea
Presentación desprolija de los trabajos.
Darse por vencido
No cumple con las tareas
Quejas de falta de energía para realizar los trabajos

Indicadores Sociales / Comportamentales
Agitación / Hiperactividad
Incremento en la dependencia
Juega con niños menores
Conductas antisociales (por ejemplo, mentir, robar).
Malestares físicos
Comportamientos inadecuados en clase
Fobias
Se duerme en clase
Tiene aspecto y se comporta como si estuviera cansado
Predispone negativamente a su pares
Impopular
Se retrae de los contactos sociales

Indicadores Cognitivos
Indecisión
Dificultad en concentrarse
Expresión de ideas suicidas
Expectativas de resultados pobres  o fracasos
Pensamientos acerca de la muerte

Indicadores Afectivos
Baja autoestima
Irritabilidad
Quejas
Disforia
Sentimientos de culpabilidad

Indicadores Físicos
Perturbaciones del sueño
Excesiva pérdida o aumento de peso
Cambios en el apetito
Sensación de abatimiento
Perturbaciones psicomotrices
Cansancio

Tratamiento

    En el presente trabajo no se hará referencia al abordaje farmacológico de la depresión. Tampoco se pretende realizar una visión exhaustiva de un tema tan vasto.

    Se describirá un programa de tratamiento de múltiples componentes (Stark et al. 1989), que se llevó a cabo con niños de cuarto, quinto y sexto año. Se adjunta esquema de dicho procedimiento (Fig. 2).  Se profundizará en algunas técnicas. Se llegaría a desarrollar este procedimiento luego de una evaluación cognitiva y comportamental completa.

    El tratamiento se desarrollaba tanto en la escuela como en la casa del niño  y junto a aus padres. En el colegio se formaban grupos de cuatro niños dirigidos por dos terapeutas. Al comienzo los grupos se reunían dos veces pro semana, luego se bajó la frecuencia a una vez por semana.  Las reuniones familiares se llevaban a cabo una vez por mes. Se mandaban ejercicios para realizar en forma domiciliaria.  En ocasiones se utilizan premios tangibles, que los terapeutas distribuían en forma intermitente para aumentar la probabilidad de que los niños realizaran las tareas asignadas.  Los componentes básicos del tratamiento incluirían reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades de auto-control, terapia y asesoramiento familiar.  La meta del tratamiento era la adquisición de habilidades de manejo en las distintas áreas. A las tareas nos e les decía deberes sino prácticas. El terapeuta debía realizar un seguimiento de los ejercicios asignados  sesión a  sesión.

    El entrenamiento en auto-control se utilizó para enseñarle a los niños habilidades para auto-monitoreo, auto-evaluación, atribuir las causas de eventos varios y la auto-dirección. El auto-monitoreo se enseño a los niños para que lo aplicaran a diario a través de la programación de actividades placenteras.  Esto se llevó a cabo a lo largo de todo el tratamiento.  Se pactó la utilización de premios, los cuales eran distribuidos por los terapeutas como formad e reforzar las tareas de auto-monitoreo.  A mediad que pasaba el tiempo se ponía el énfasis en resultados a largo plazo.

    El estilo atribucional se trabajó a través de rol-playing y educación de conceptos.  Se les enseñó a los niños estilos adaptativos de evaluar su propio rendimiento y habilidades, utilizando una combinación de ejercicios educacionales y reestructuración cognitiva.  Conjuntamente los niños empezaron a plantearse metas y sub-metas de auto-mejoramiento.  Combinaban esto a sus nuevas habilidades de forma de llegar a las metas planteadas. Se les enseñó a reforzarse en forma abierta y encubierta (en el pensamiento).


Fig. 2
ORDEN CRONOLÓGICO Y SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENTRENAMIENTO UTILIZADOS POR STARK ET AL (1989)

Semana 1
Sesión 1    Presentaciones, discutir confidencialidad, completar una actividad grupal, discusión entre los participantes acerca de cómo perciben el tratamiento.
Sesión 2    Introducción a los principios del tratamiento, completar una actividad grupal.

Semana 2
Sesión 3    Repasar y extender los principios del tratamiento, completar una actividad grupal.
Sesión 4    Repasar y profundizar los principios del tratamiento, completar una actividad grupal.

Semana 3
Sesión 5    Repasar los principios del tratamiento y comenzar el entrenamiento en auto-reforzamiento.
Sesión 6     Repasar y extender el entrenamiento en auto-reforzamiento.

Semana 4
Sesión 7    Repasar y extender el entrenamiento en auto-reforzamiento.
Sesión 8    Repasar y extender el entrenamiento en auto-reforzamiento.

Semana 5
Sesión 9    Repasar auto-reforzamiento, comenzar entrenamiento en auto-monitoreo de actividades placenteras.
Sesión 10     Repasar auto-monitoreo de eventos placenteros y agregar planificación de actividades.

Semana 6
Sesión 11    Repasar auto-monitoreo y planificación de actividades.
Sesión 12    Repasar planificación de actividades e introducir entrenamiento en relajación muscular.

Semana 7
Sesión 13    Repasar y comenzar entrenamiento asertivo.
Sesión 14    entrenamiento en asertividad.

Semana 8
Sesión 15        Entrenamiento asertivo.
Sesión 16    Entrenamiento en habilidades sociales.


Semana 9
Sesión 17    Entrenamiento en habilidades sociales.

Semana 10
Sesión 18    Entrenamiento en habilidades sociales.

Semana 11
Sesión 19    Repasar, realizar video sobre habilidades sociales.

Semana 12
Sesión 20    Introducción a la reestructuración cognitiva y abordaje científico personal (comenzar a utilizar registros de pensamientos).

Semana 13
Sesión 21    Repasar y  profundización de reestructuración cognitiva.

Semana 14
Sesión 22     Repasar e introducir entrenamiento en resolución de problemas.

Semana 15
Sesión 23     Ejercicios en resolución de problemas.

Semana 16
Semana 24    Entrenamiento atribucional

Semana 17
Sesión 25    entrenamiento en auto-evaluación

Semana 18
Sesión 26    Trabajar para auto-mejorarse.

Todas las siguientes
Continuar trabajando utilizando las diferentes técnicas para el auto-mejoramiento personal.

    La terapia comportamental en resolución de problemas consistía en enseñarles acerca de sus sentimientos y conductas interpersonales, y una combinación en entrenamiento en resolución de problemas, auto-monitoreo de actividades placenteras, programación de actividades y entrenamiento en habilidades sociales.  El auto-monitero y los grupos de entrenamiento en resolución de los problemas se utilizaban para aumentar el nivel de actividades placenteras. Aquí también se utilizó el uso de premios o reforzadores para la concreción de tareas.  Se apreciaron mejorías tanto en la ansiedad como en la autoestima de los niños.

    El entrenamiento asertivo se centraba en las interacciones con personas significativas. Por ejemplo pedirle a alguien que hiciera algo divertido, emitir retroalimentación positiva o decirle a alguien que dejara de hacer algo que le molestaba.

    El entrenamiento en habilidades sociales se concentraba en iniciar una interacción, mantenerla y manejar los conflictos.
    Las técnicas de relajación muscular e imaginería preparaban a los niños para utilizar las habilidades aprendidas.

    La reestructuración cognitiva fue empleada por los terapeutas a lo largo del tratamiento. Se ponía el énfasis en que los niños adquieran y utilizaran por propia iniciativa el uso de los procedimientos de reestructuración cognitiva.

    En las instancias familiares se les enseñó a los padres cómo estimular a los niños a utilizar las habilidades desarrolladas y cómo entregarse a actividades grupales placenteras en familia. También cómo promover la comunicación.

    Lo interesante de este enfoque consiste en que se ofrece la posibilidad de programas de ayuda en el colegio. Obviamente se puede trabajar en forma individual también. Esto podría utilizarse como forma de prevenir posibles trastornos más severos en el futuro.

    En el tratamiento se trataba de utilizar cuentos, dibujos, caricaturas, distintas actividades y role-playing para presentar los conceptos de manera más didáctica y de forma concreta.  Cuando se utilizaran cuentos el terapeuta debía tener presente que las características del personaje central del cuento fueran similares al niño en tratamiento. En el cuento el personaje se enfrentaba a los problemas y los resolvía, utilizándose la técnica del modelado.

    Las caricaturas se las guardaba el niño y se pretendía que el uso de ellas, fuera del programa de tratamiento  facilitara la generalización de otras situaciones.

    Una sólida relación entre el terapeuta y el niño era el pre-requisito para implementar adecuadamente el programa de tratamiento. Este tipo de relación tiene impacto terapéutico en sí mismo.

Educación Afectiva
     Los trastornos primarios en los desórdenes del humor son los afectivos, por un error en el procesamiento de la información del niño. El niño  pasa por alto los momentos del día en que se siente bien pro un error en el procesamiento de la información. Por la tendencia a tener pensamiento dicotómico, cuando el niño está triste deja que este sentimiento se extienda a todas sus experiencias afectivas. Los niños no perciben distintos grados en su depresión. Por su tendencia a sobre-generalizar le colocan el mismo rótulo a todos los afectos negativos.

    Desde hace un tiempo los terapeutas cognitivos le están prestando más atención al papel de las emociones en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos psicológicos. Han desarrollado estrategias que intervienen a nivel de las emociones desadaptativas. La educación afectiva cumple con este propósito, y es promotora del cambio. Durante esta educación se le enseñará al niño una amplia variedad de emociones, tanto placenteras como no placenteras. Esto lo ayudará a identificar los estados emocionales de las personas en su ambiente. Le permitirá también comprender la relación que existe entre pensamientos, emociones y conductas.

Técnicas cognitivas

    Los procedimientos de reestructuración cognitiva se utilizan para modificar las cogniciones, es decir, las premisas, los supuestos y los pensamientos que subyacen las actitudes del paciente. Mahoney  y Arnkoff (1978) han señalado tres propuestas primarias de reestructuración cognitiva, incluyendo la terapia cognitiva (por ejemplo: Beck et al. 1979), la terapia racional emotiva (por ejemplo: Ellis, 1962) y entrenamiento auto-instruccional (Meichenbaum, 1977). De estas tres propuestas el procedimiento auto-instruccional es el que ha tenido mayor evaluación empírica y uso en niños.

Entrenamiento en resolución de problemas

    Esta técnica cumple una serie de funciones en niño depresivos. Contrarresta la rigidez y el estrecho foco del pensamiento de estos niños. Le proporciona además al niño una estrategia que no tiene o que la utiliza en forma poco afectiva. Las medidas que estos niños toman son generalmente inefectivas, por lo cual desarrollan una sensación de desesperanza y futilidad. Esta técnica les da a los niños la posibilidad de realizar ciertas acciones para sobrellevar sus dificultades. Les brinda a aquellos niños que están en una situación dolorosa la posibilidad de evitar, superar y aliviar el impacto de la situación. Esto hace que esta técnica tenga un efecto tanto cognitivo como funcional sobre el niño depresivo. La secuencia de resolución de problemas que mencionaremos a continuación está basada en la secuencia empleada por Meichenmaum (1977).

Siete pasos en la secuencia de resolución de problemas:
1.    Definir el problema
2.    Tormenta de cerebros para generar posibles soluciones
3.    Enfocar atención y energía en la tarea
4.    Proyectar el resultado de cada posible solución
5.    Medir las consecuencias y elegir una solución
6.    Evaluar el resultado de la acción elegida
7.    Auto-reforzarse por el éxito o repetir el proceso de los pasos 2 al 7


Durante el primer paso el niño identifica y define el problema. Para muchos niños este es
un problema difícil, ya que no se percatan de por qué se sienten tristes ni cuál es la causa del problema. Hasta cierto punto poder identificar y darle un nombre al problema le otorga al niño una sensación de alivio.

    El segundo paso es generar las posibles soluciones. Los niños depresivos tienen unas restringidas y rígidas propuestas para manejar sus problemas. Por causa de su desesperanza, tienden a generar un mínimo de posibles soluciones y tienden a no profundizar en el proceso y se dan por vencidos. Tampoco conocen muchas soluciones, ya que no han tenido la experiencia necesaria. En este momento se deben generar tantas soluciones como sea posible, independientemente de si sirven o no.

    Durante el tercer paso se le enseña al niño a concentrar su atención en la tarea que tiene entre manos. El objetivo es lograr que el niño pueda reunir su energía para enfocarla en resolver el problema.

    El cuarto paso es crítico ya que se le enseña al niño a proyectar el resultado de las soluciones propuestas. El terapeuta y el niño predecirán los posibles resultados de las soluciones planeadas. Cada uno de los resultados es evaluado en relación a la meta deseada y a las preferencias del niño.

    El quinto paso consiste en repasar las posibles soluciones y elegir una. Luego se lleva a cabo lo planteado.

    En el sexto paso se evalúa el resultado de la solución elegida y se compara con la meta deseada. Si el resultado es satisfactorio, el niño se auto-refuerza, lo que constituye el paso 7. si el resultado no fuera aceptable entonces se vuelve a considerar la información, mientras que se selecciona otra posible solución en conjunto.

    Otra técnica utilizada para este propósito, además de muchos otros, es en entrenamiento auto-instruccional. Se utiliza para internalizar auto-verbalizaciones que guiarán al niño en su pensamiento. Como ejemplo, y asociado al aprendizaje en entrenamiento en resolución de problemas el niño podría decirse a sí mismo:

1-    ¿Cuál es el problema?
2-    Pensar en todas las posibilidades
3-    Aclaro mi cabeza, me relajo y concentro
4-    ¿Qué pasaría si...?
5-    Elegir la mejor
6-    ¿Cómo lo hice?
7-    Hice un buen trabajo
Cometí un error así que empiezo de nuevo
   
    El programa de tratamientos descrito combina procedimientos de auto-control, comportamentales y cognitivos. Los dos primeros le enseñan al niño a manejar los síntomas depresivos y objetivar su pensamiento y producir un cambio cognitivo. Los procedimientos cognitivos se utilizan para cambiar los pensamientos automáticos, los esquemas que subyacen al pensamiento, desde los más primarios a los más específicos. Los procedimientos de terapia familiar se emplean para modificar las interacciones y comunicaciones dentro del ámbito familiar, que conducen y mantienen los comportamientos y cogniciones desadaptativas del niño.

    La depresión en la etapa  escolar se ha empezar a estudiar en los últimos. Anteriormente había pasado inadvertida, entre otras razones porque el tema no se había desarrollado adecuadamente y no existían suficientes investigaciones en esta área. Sin embargo, parecería que existiría una mayor incidencia de estos trastornos, no sólo por los factores presentados en el presente trabajo, sino por la incidencia de variables sociales. Lo esencial es la prevención, y enseñarle al niño estrategias para relacionarse mejor con los demás y consigo mismo, lo cual producirá efectos a largo plazo.

Bibliografía

Trastornos afectivos en la infancia y adolescencia
D. P. Cantwell y G. A. Carlson- Ed. Martínez Roca, 1987

Cognitions, Stress and Depresión in children and adolescents
Judy Garber, PHD, and Ruth Hilsman – Child and Adolescent

Depressive symptomatology in learning- Disabled and non-learning disabled student.
Cathy W. Hall and Denise Haws. Psychology in the Schools, October, 1989

Tratado de psiquiatría. Kaplan y Saddock. Editorial Salvat, 1989

Child and adolescent therapy – Cognitive Behavioral Procedures
Edited by Philip C. Kendall, Guilford Press, 1991

Cognitive Behavioural Therapy With Children, Edited by Andrew W. Meyer and Edward Craighead. Plenum Press, 1984

Childhood Depression – School – based intervention. Kevin Stark
Guilford Press, 1990

Psic. Airam Martínez Spósito (2), Dra. Raquel Zamora Cabral (3): •”Enfoque cognitivo-comportamental de la depresión en adolescentes”

“Modelos cognitivo-comportamentales de la depresión”

    Los modelos etiológicos comportamentales que explican la depresión pueden dividirse de forma general en tres grupos según Vera y Leveau:

A)    el condicionamiento clásico de la ansiedad con depresión secundaria
B)    el condicionamiento operante de la depresión
C)    la depresión como consecuencia de mediadores cognitivos

A)    Las teorías del condicionamiento clásico de la ansiedad (Wolpe 1971). Consideran que ésta desempeña un rol determinante en la aparición de ciertos trastornos afectivos. Existen estímulos que provocan en el individuo respuestas emocionales desagradables como ansiedad, miedo, aprensión, por lo que la persona trata de evitarlos. Muchas  veces esos estímulos temidos son simultáneamente fuentes de gratificación importante (hablar en una clase, entablar una conversación, participar en un juego, competir intelectualmente, relacionarse con personas del sexo opuesto). La persona se va encontrar entonces alejada de las fuentes de gratificación y desarrollará comportamientos depresivos.  En la práctica clínica con adolescentes es frecuente encontrar diferentes tipos de trastornos por ansiedad: ansiedad excesiva, fobia simple, fobia social, crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo a los que se les ha sumado un cuadro depresivo. El niño o adolescente está muy ansioso durante días, semanas o meses y termina abandonándose a la pasividad y a la depresión.

B)    Los modelos basados en el condicionamiento operante de los comportamientos depresivos centran su interés en la frecuencia y en la calidad de ciertos acontecimientos del entorno. Para Ferster (1973) la existencia de una tasa pobre de refuerzos positivos y/o la frecuencia elevada de castigos, pueden explicar el origen y el mantenimiento de la depresión. Lewinshon (1974) plantea que la baja proporción de reforzamiento positivo  puede deberse a que existen pocos reforzadores positivos en el ambiente a lo que se suma el bajo número de actividades que la persona realiza quizás por falta de habilidades sociales o de otro tipo. El individuo deja de hacer más esfuerzos ya que los anteriores que realizó para obtener resultados fracasaron. En este caso estaríamos ante adolescentes con bajo nivel de autoafirmación, faltos de conductas de comunicación adecuadas para obtener refuerzos positivos de su entorno. Hay personalidades que son más vulnerables que otras para el desarrollo de depresión según este modelo.

C)    Existen diferentes modelos cognitivos, entre ellos nos referiremos a la teoría de la desesperanza aprendida de Seligman y al modelo de las distorsiones cognitivas de Beck.

La teoría de la desesperanza aprendida plantea que una persona se deprime cuando cree que su conducta tiene poca o ninguna influencia sobre el resultado de los acontecimientos, es decir, no tiene ningún control sobre el medio. Está basada en la forma en que los individuos aprenden a relacionar: acción y resultado. La persona se siente impotente, incapaz y pierde motivación. Una revisión posterior de la hipótesis realizada por Abramson y col. en 1978, incorporó el concepto de ATRIBUCIÓN y sugirió que la depresión resulta de atribuir “malos” resultados de sus acciones o fracasos a déficits personales, globales y estables de carácter. De esta manera, cuando el depresivo experimenta circunstancias adversas o desdichadas, se deprime aún más durante un período más largo, con mayor pérdida de autoestima y mayor renuncia a intentar controlarse de nuevo.

    El modelo postulado por Beck sugiere que el resultado depresivo de distorsiones cognitivas basadas en un “conjunto cognitivo” negativo respecto a la visión del individuo de sí mismo, del mundo y del futuro. La persona tiene pensamientos automáticos y autoverbalizaciones, que aparecen frente a un acontecimiento activador.

    Nuestro enfoque cognitivo-comportamental integra los diferentes modelos recientemente descriptos, apoyándose en el modelo interactivo del francés J. Cottraux. Consideramos que las respuestas que emite el organismo, adaptadas o desadaptadas, pueden desarrollarse a partir de una vulnerabilidad biológica hereditaria. Estos factores biológicos van a incidir en cómo el individuo adquiere, organiza y utiliza el conocimiento sobre sí mismo y el mundo exterior, es decir, en el acto de conocer o actividad cognitiva que incluye pensamientos, imágenes mentales, creencias, procesos simbólicos. A su vez, factores biológicos y proceso cognitivo actúan sobre el comportamiento definiendo a éste como una cadena de acciones dirigidas a adaptar al individuo a una situación tal como él la percibe y la interpreta. Pero, a su vez, los factores biológicos, los pensamientos, las acciones motrices y verbales, inciden sobre nuestras emociones, o sea, sobre nuestras sensaciones físicas de placer o desagrado, que corresponden a las modificaciones fisiológicas que surgen como respuesta a los estímulos ambientales. La transformación de la emoción (fenómeno físico) en afecto (fenómeno mental: placer, tristeza, miedo, ansiedad) depende de la interpretación de la situación, o sea, de la cognición. Factores biológicos, pensamientos, comportamientos y emociones, están en interacción permanente y a su vez interactúan con el entorno.

El estado conocido como depresión se caracteriza, como ya hemos visto, por modificaciones físicas, cognitivas, comportamentales y afectivas que llevan cambios de interrelación con el entorno. Si apoyamos un modelo interactivo en la génesis de los trastornos depresivos, también el enfoque terapéutico será multimodal, pero en la elección de las estrategias, luego de una adecuada exploración cognitivo-comportamental, jerarquizaremos los factores causales de mayor peso , y sobre ellos estarán puestos nuestros mayores esfuerzos.
Es frecuente la asociación de farmacoterapia a la terapia cognitivo-comportamental. Los fármacos cobran especial jerarquía en aquellos casos donde el sustrato genético y/o factor biológico está más claramente establecido, o sea en los trastornos afectivos mayores con antecedentes familiares francos (trastornos depresivos endógenos antecedentes de suicidio). Pero también en las depresiones reactivas como neuróticas hemos visto muy buenos resultados, especialmente como acompañamiento de la etapa inicial de la terapia, favoreciendo el poner en práctica las diferentes estrategias.

TRATAMIENTO

Basándonos en los diferentes modelos, las estrategias se agrupan en tres apartados:

A)    Depresión secundaria a un trastorno de ansiedad. Cuando se considera que la depresión es consecuencia de un trastorno por ansiedad, la hipótesis terapéutica pondrá énfasis en el tratamiento de esta.

Dependerá del tipo de trastorno de ansiedad (por ansiedad excesiva, estrés post-traumático) las técnicas que se seleccionan. Entre ellas mencionamos las basadas en la exposición al estímulo ansiógeno: desensibilización sistemática en la imaginación, invivo (exposición gradual, generalmente asociados a técnicas de relajación) las técnicas de prevención de comportamientos rituales, (detención del pensamiento para las ideas obsesivas) las estrategias de gestión al estrés, entre otras.

B)    Depresión basada en el modelo del condicionamiento operante. Este tratamiento intenta restablecer en el niño o adolescente deprimido un programa adecuado de refuerzos positivos modificando el nivel, calidad y variedad de sus actividades e interacciones. Se considera que el individuo posee aptitudes psicológicas y sociales para adoptar un comportamiento determinado, pero que su ejecución es insuficiente.
 
      Para seleccionar las actividades “dianas” hay que comprobar previamente que éstas son reforzantes por sí mismas o que pueden suscitar reforzadores positivos externos. Las actividades correlacionadas con un estado de ánimo agradable son reforzadas por el terapeuta a lo largo de las sesiones. También las personas del entorno, padres, docentes, deben ser adiestrados para reforzar  al adolescente.

     Se puede también elaborar un programa de atribución de tareas progresivas. El objetivo es organizar una secuencia comportamental con el fin de ayudar al joven a adoptar un comportamiento complejo que desea realizar, pero que a causa del enlentecimiento o la fatiga, la actividad en cuestión le parece irrealizable. Por ejemplo: si el adolescente deprimido expresa el deseo de trabajar en ciertas actividades escolares, el terapeuta descompondrá las actividades a trabajar en varias sub-actividades: preparación de los útiles liceales, elección de la materia a estudiar, definición de la cantidad de trabajo a realizar, determinación del tiempo progresivo.

El procesamiento por etapas pretende también la puesta en marcha de la actividad, evita el proceso de decisión. Según Miller (1975) el enlentecimiento psicomotor observado en algunos depresivos se deberían más a la incapacidad de decidir ante la elección de un comportamiento que a la incapacidad de realizar un acto, además el “éxito” en la ejecución de las tareas simples aumentarían la motivación para actuar.

Dentro de este grupo se ubican también las terapias de autoafirmación: son programas destinados a desarrollar competencias cognitivas, afectivas y comportamentales.

Nosotros trabajamos con el adiestramiento de habilidades propuesto por Goldstein y colaboradores, estos autores dividen las habilidades deficitarias en los adolescentes en seis grupos: sociales, sociales avanzados, relacionados con los sentimientos, alternativos a la agresión para hacer frente al estrés, de planificación y nosotros agregamos un séptimo grupo que se refiere a las habilidades en forma de menor o mayor complejidad como se detalla a continuación:

Habilidades deficitarias a entrenar en la adolescencia:
(según A. Goldstein y col)

GRUPO I Primeras habilidades sociales
1-    escuchar
2-    iniciar una conversación
3-    mantener una conversación
4-    formular una pregunta
5-    dar las “gracias”
6-    presentarse
7-    presentar a otras personas
8-    hacer un cumplido


GRUPO II Habilidades sociales avanzadas
9-    habilidades sociales avanzadas
10-    participar
11-    dar instrucciones
12-    seguir instrucciones
13-    disculparse
14-    convencer a los demás

GRUPO III Habilidades relacionadas con los sentimientos
15-    conocer los propios sentimientos
16-    expresar los sentimientos
17-    comprender los sentimientos de los demás
18-    enfrentarse con el enfado de otro
19-    expresar afecto
20-    resolver el miedo
21-    auto-recompensarse

GRUPO IV Habilidades alternativas a la agresión
22-    pedir permiso
23-    compartir algo
24-    ayudar a los demás
25-    negociar
26-    emplear el autocontrol
27-    defender los propios derechos
28-    responder a las bromas
29-    evitar los problemas con los demás
30-    no entrar en peleas

GRUPO V Habilidades para hacer frente al estrés
31-    formular una queja
32-    responder a una queja
33-    demostrar deportividad después de un juego
34-    resolver la vergüenza
35-    arreglárselas cuando le dejan de lado
36-    defender a un amigo
37-    responder a la persuasión
38-    responder al fracaso
39-    enfrentarse a los mensajes contradictorias
40-    responder a una acusación
41-    prepararse para una conversación difícil
42-    hacer frente a las presiones del grupo

GRUPO VI Habilidades de planificación
43-    tomar iniciativas
44-    discernir sobre la causa de un problema
45-    establecer un objetivo
46-    determinar las propias habilidades
47-    recoger información
48-    resolver los problemas según su importancia
49-    tomar una decisión
50-    concentrarse en una tarea

GRUPO VII Habilidades relacionadas con el cuerpo
     (según R. Zamora y A. Martínez)

-    conocer su cuerpo
-    comprender los cambios que están ocurriendo en él
-    aceptarlo tal cual es
-    asearlo y cuidarlo
-    adoptar una dieta acorde a sus necesidades
-    evitar las sustancias que puedan dañarlo
-    reconocer las diferentes sensaciones que nos da
-    expresarse acorde a su sexo

El entrenamiento de habilidades se aplica tanto para el tratamiento de jóvenes ansiosos y deprimidos como para la prevención de estos estados. Nosotros hemos realizado experiencias con alumno liceales y creemos que son positivos.

c)    Mediadores Cognitivos

Según Ellis (1977) los mecanismos desempeñan un rol esencial en el desarrollo y mantenimiento de determinados comportamientos. Un gran número de trastornos provienen de un desajuste de estos mecanismos. A partir de ese desajuste, se elaboran ideas irracionales, siendo esas distorsiones cognitivas las que producen los comportamientos irracionales o psicopatológicos. En el niño varios estudios subrayan el rol del aprendizaje social (observación, imitación, modelaje) en el desarrollo de las creencias. Por lo tanto, también esta hipótesis puede ser tomada como base en modalidades terapéuticas empleadas en la modificación del retraimiento social. Nosotros la aplicamos al trabajar el adolescente con un acompañante terapéutico que le sirve de modelo para conductas que él no despliega. Se asocia esta estrategia al reforzamiento sistemático de las verbalizaciones racionales del joven, así como la reafirmación de las “irracionales” tales como: “soy un fracaso”, “no soy capaz de conseguir nada”, “no soy bueno en nada, todos me rechazan”, “yo me odio”. Siguiendo las enseñanzas de Beck, se trabaja con el adolescente intentando que exprese cuáles son sus pensamientos y reconocer las consecuencias comportamentales de las ideas negativas (conductas de evitación, de huída, agresiva inhibida).

El objetivo de esta estrategia consiste en el aprendizaje de una forma de actuar frente al estrés.

Es importante identificar el tipo de AUTOESTIMA de adolescente y tratar de modificarla, para ello primero hay que tener un adecuado conocimiento sobre sí mismo. Los niños y adolescentes deprimidos tienen bajos puntajes de autoestima. Para la modificación se proponen técnicas como el entrenamiento en solución de problemas, las auto-instrucciones, además de las ya analizadas de entrenamiento en diferentes habilidades.

Participación de padres. Como en todo tratamiento de adolescentes los padres juegan un rol primordial. En las entrevistas con ellos se recogerá información para un adecuado análisis cognitivo-comportamental.

    Se tratará de que ellos sean participantes activos del proceso de modificación de la conducta. Para esto será necesario conocer sus características psicológicas personales, identificar y tratar las discordancias educativas entre ellos, RESTRUCTURAR sus propias ideas irracionales. Entre las técnicas seleccionadas puede estar el establecimiento de un contrato terapéutico escrito y firmado por padres, adolescentes y terapeutas, el entrenamiento en resolución de los problemas y la biblioterapia. Se aconseja a padres y a adolescentes la lectura  de libros de divulgación relacionados a las dificultades manifestadas durante las entrevistas.



Tratamiento farmacológico

    En nuestra experiencia, es frecuente la asociación de un antidepresivo, cuando el grado de depresión es catalogado como moderado o severo. Es fundamental que el adolescente sea informado adecuadamente sobre los beneficios del fármaco y los eventuales efectos secundarios. Nos inclinamos por el uso de tricíclicos especialmente los que pueden ser administrados en una sola dosis, o inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina). No tenemos experiencia aún en sertralina.

    Cuando la depresión se asocia a auto y/o hetero-agresividad física de entidad, usamos concomitantemente neurolépticos. Hemos tenido muy buen resultado con pimozida y neurolépticos de depósito del tipo del palmitato de pipotiazina.

    La literatura moderna se refiere a los beneficios del uso del carbonato de litio,  especialmente cuando se diagnostica un trastorno afectivo bipolar, así como en adolescentes con agresión severa especialmente con impulsividad y afectos explosivos. Nuestra experiencia se limita a algunos casos de jóvenes con retardo mental y severa agresión donde dosis altas de neurolépticos fracasaron en controlar la sintomatología y por supuesto en adolescentes con un claro diagnóstico de trastorno bipolar y antecedentes familiares de la misma.

    Para los cuadros en que el trastorno de ansiedad es la base, se usan benzodiazepinas: clobazán, bromazepan, alprazolan, diazepan, oxazepan.

    Para trastornos específicos como el trastorno obsesivo-compulsivo, nos ha resultado muy eficaz el uso, en primer lugar, de la clomipramina y en segundo lugar, la fluoxetina.

Bibliografía
   
Carnwath, T; Miller. T Psicoterapia conductual en la asistencia primaria: manual práctico. Barcelona: Martínez Roca, 1989

Cottraux , J. Terapias comportamentales y cognitivas. Barcelona: Masón, 1991

Dulcan, M; Popper, CH. Child and adolescent psychiatry. Washington: American Psychiatry . Press, Inc, 1991

Garfinkel, B.D; Carlson, G.A; Weller, E.B. Trastornos psiquiátricos na infancia e adolescencia. Porto Alegre Artes Médicas, 1995

Goldstein, A.P. et al. Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia: un programa de enseñanza. Barcelona,, Martínez Roca, 1989

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM – III – R. American Psychiatric Association. Barcelona, Masson, 1988

Marcelli, D. Adolescencia y depresión. Barcelona, Masson, 1992

Mohammad Shafii; Sharon Leeshafii, ed. Clinical guide to depression in children and adolescents. Washington: American Psychiatric Press, 1992

Santrock, J. W. Adolescence, 4º ed. USA, Brown Publishes, 1990
Vera, L; Leveau, J. Terapias cognitivo-comportamentales en psiquiatría infantil y juvenil, Barcelona, Masson, 1991
 
Zamora, R; Martínez, A. La consulta psicopatológica en la adolescencia: estudio de 112 casos. En: Revista de Psiquiatría del Uruguay, 1992
        

Discusión y preguntas

Prof. Jean Hayez (Bélgica): primero les doy las gracias por las exposiciones tan interesantes. Me quedaré con lo del tratamiento. Usted ha propuesto medios de fondo, pero lo que pasa en mi país, es que no se quedan en el tratamiento. Vienen una vez, dos veces, acarreados por los padres, dicen que no sirve para nada, que no tienen nada y se van. ¿Tienen ustedes medios, palabras, algo específico, para que se queden más en el tratamiento, para crear un vínculo?

Dra. R. Zamora: Bien, en la clínica se dan todas las situaciones. Hay a veces adolescentes que tratamos sin llegar a conocerlos, los conocemos a través de los padres, enseñándoles a los padres más que nada todo lo que significan las técnicas del condicionamiento operante, que ellos generalmente utilizan tan inadecuadamente, reforzando conductas inadaptadas. En otra situación tenemos al adolescente que viene una vez, muy forzado y quizá tiene esa primera entrevista, una segunda y luego no viene más. Tratamos de que en esas mínimas entrevistas, el adolescente  pueda de todos modos hacer una modificación de sus experiencias irracionales de que “todos los adultos me van a joder” y que éste es uno más de esos adultos que va a intentar ponerse contra él. A veces lo logramos, es decir, dejamos una perspectiva abierta en jóvenes que no se quieren tratar, porque no confían en los psicólogos, porque piensan que los psiquiatras son para tratar a los locos y ellos no están locos o que son los padres los que se tienen que tratar. Muchos de ellos acceden si los padres se incorporan a las entrevistas y si bien dicen que no les importa, luego les preguntan:  “¿Vas a ir?”, ”¿fuiste?”, ”¿de qué hablaste?”, es decir, tienen un doble mensaje, no tienen esperanza de ser ayudados, pero están interesados, porque en el fondo hay un gran sentimiento de abandono. En esos jóvenes también trabajamos en la medida de lo posible con los padres y si aceptan, la medida del acompañamiento terapéutico, que es gente joven, estudiantes de psicología adiestrados, que van a trabajar en la casa con el adolescente. De alguna manera muchos de los adolescentes aceptan este tipo de trabajo intermediario y después se aproximan directamente al terapeuta. De cualquier manera sabemos que trabajar con adolescentes ya es de por sí una tarea difícil y más con adolescentes que tengan o depresiones importantes –porque la propia depresión los aleja de la depresión-. Yo cuando no aceptan el tratamiento pero sí aceptan el farmacológico, empiezo por allí y luego, en algunos casos, cuando ellos mismos ven los cambios provocados por la medicación, vuelven y se comienza con el tratamiento cognitivo comportamental. No sé si pude responder a su pregunta.