13 - MODELO INTEGRATIVO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Y TIPOLOGICO

Купить СНПЧ А7 Кемерово, оперативная доставка
  Abordaje con adolescentes y jóvenes

Presentado en: II Jornadas Científicas de Psiquiatría, 14, 15 y 16
De octubre de 1993 en S.M.U. Montevideo – Uruguay
X Congreso de la Society for the Exploration
of Psychotherapy Integration – SEPI 7 al 10 de Julio de 1994
En Buenos Aires- Argentina

Dra. Raquel Zamora Cabral  (1)
Ps. Airam Martínez Spósito (2)

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es trasmitir un modelo de abordaje terapéutico de adolescentes y jóvenes con un enfoque integrativo cognitivo-comportamental y tipológico. Se describen los modelos teóricos y los beneficios de su integración. En la práctica esto se lleva a cabo siguiendo cuatro etapas: a) exploratoria, b) definición de objetivos, c) elaboración e implantación de programa de acción, d)evaluación, teniendo en cuenta las características de las etapas de la adolescencia y juventud. A través de este modelo integrativo, se busca ayudar al adolescente a profundizar en sus características de personalidad, a adquirir mayores destrezas para la vida, incluyendo habilidades sociales, mayor conocimiento y capacidad de expresión de emociones y sentimientos, desarrollo del autocontrol y autoestima y un adecuado conocimiento y relacionamiento con su cuerpo. Con la implantación de este modelo integrativo se intenta dar respuesta a la necesidad de enfrentar más exitosamente los problemas que aquejan a las personas que consultan.

Palabras Clave: Adolescencia – terapia de la conducta – terapia cognitiva – desarrollo – tipología de la personalidad – tratamiento.

SUMMARY

The aim of paper is to communicate a therapeutic model involving adolescents and young using an integrates cognitive-behavioural and typological approach. Theoretical models and the benefits of their integration are described. In practice, we follow three stages: a) exploration, b) defining objectives, c) building –up strategies and applying them, d) evaluation: considering the characteristics of the period of adolescence and youth. Through this integrated model, we try to help de adolescents to know more about his/her personality characteristics, to acquire more useful skills for life, including social skills, to broaden his knowledge and relationship with his/her body. The implementation of this integrated model is an intent to meet the need of coping more successfully with consultants problems.

Key words: Adolescence, Behavioural therapy, (individual) cognitive therapy, development, personality typology, treatment.
El objetivo del presente trabajo es trasmitir el modelo teórico en que se apoyan las diferentes actividades: asistenciales (diagnóstico y tratamiento), educativas, preventivas y de investigación que se realizan en el Centro de atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos (C.A.P.T.A.), así como su aplicación en el abordaje terapéutico de adolescentes y jóvenes.
Como lo han expresado otros autores, entre los que destacamos al autor argentino Fernández-Álvarez (1), la experiencia clínica de quince años asistiendo pacientes, especialmente adolescentes, nos ha llevado “a apelar a recursos diversificados”. Es el trabajo práctico, en los diferentes niveles de atención primaria, secundaria y terciaria, el que exige al técnico el estar permanentemente analizando, revisando y adaptando la teoría a una realidad en cambio permanente. Es por eso que apoyamos y compartimos los esfuerzos de integración ya que como dice el autor chileno Roberto Opazo “el modelo integrativo permite aunar fuerzas de cambio”. (2)
Nuestro modelo integra postulados de las teorías comportamentales, cognitivas y tipológica.
A los efectos de explicar el modelo de acción del cual partimos, nos ayudaremos de un esquema basado en los aportes del francés Cottraux en su libro “Terapias comportamentales y cognitivas” (3).
El esquema Nº1 muestra un modelo interactivo donde las respuestas que emite el organismo pueden desarrollarse a partir de una vulnerabilidad biológica hereditaria. Además de la herencia los factores biológicos incluyen los cambios anatómicos y fisiológicos propios del desarrollo, por ej.: las transformaciones de la pubertad, las modificaciones de estados como el embarazo parto y puerperio, los cambios biológicos concomitantes a gran parte de la patología psiquiátrica entre otros.
Los factores biológicos van a incidir en cómo el individuo adquiere, organiza y utiliza el conocimiento sobre sí mismo y el mundo exterior, es decir, en el acto de conocer o actividad cognitiva. Esta incluye los pensamientos, las imágenes mentales, las creencias, los procesos simbólicos. Por lo tanto el acto cognitivo implica atender (observar y codificar) percibir, memorizar, evocar recuerdos. Numerosos investigadores han explorado los fenómenos cognitivos y desarrollado terapias cognitivas. Entre ellos mencionamos a Ellis, creador de la terapia racional-emotiva (4), la terapia cognitiva de Beck (5), los aportes de Mahoney enfatizando en la utilización de la información como elemento básico del aprendizaje y con el reconocimiento de procesos activos durante la incorporación de la información (6), por citar los que más han influido en nosotros. En nuestro medio Alberto Chertok, ha realizado aportes a esta línea teórica especialmente en su segunda publicación “60 mentiras que nos complican la vida” (7)
A su vez los factores biológicos y el proceso cognitivo actúan sobre el comportamiento, definiendo a este como una cadena de acciones, dirigidas a adaptar al individuo a una situación tal como él la percibe y la interpreta. Las acciones motrices o verbales pretenden adaptar al individuo a un conjunto de estímulos ambientales, interpretados en función de esquemas cognitivos, adquiridos y almacenados en la memoria a largo plazo. A su vez los factores biológicos, los pensamientos y las acciones inciden sobre nuestras emociones. Definimos a éstas como sensaciones físicas de placer o desagrado, que corresponden a las modificaciones fisiológicas que surgen como respuesta a los estímulos ambientales. Pero el organismo no responde pasivamente y en función de las características de los estímulos a los que se halla expuesto, sino que su percepción de los acontecimientos depende de sus experiencias anteriores y del estado físico en que se encuentre en ese preciso momento. La transformación de la emoción como fenómeno físico en afecto, fenómeno mental (placer, tristeza, ansiedad, miedo) depende de la interpretación de la situación. Asé el afecto depende de la cognición.
Como muestra el esquema Nº 1, el modelo es interactivo y las flechas van en uno y en otro sentido, de manera que los mecanismos de retroalimentación actúan permanentemente. En el esquema vemos que el entorno interactúa en forma permanente con el individuo y esta interrelación está también regida por algunos principios y modelos, entre ellos destacamos el valor del aprendizaje social por imitación que tiene lugar a través de la observación de modelos que pueden ser reales pero también simbólicos o imaginarios, como lo plantean Bandura y Walters (8), para que el sujeto pueda reproducir un comportamiento funcionalmente equivalente al del modelo, debe pasar por cuatro estadios 1) Atención, aquí participa la expectativa así como los incentivos. 2) Retención de la información modelada que es auxiliada por la imaginación y la codificación verbal, 3) Reproducción motriz o ejecución, que requiere utilizar los movimientos apropiados seleccionados a partir de la información lograda a través del modelamiento. Este último aspecto exige la habilidad necesaria que no solo depende del aprendizaje sino, probablemente, de factores genéticamente determinados, 4) Motivación. A su vez estos procesos se dan según el reforzamiento que el individuo reciba, que puede ser: a) externo, según la respuesta que provoque la conducta emitida, b) vicariamente si el sujeto observa a un individuo castigado o recompensado por un comportamiento que después evitará o imitará, c) Auto-refuerzo asociado a la anticipación de recompensas.
Los conceptos del modelo operante son tenidos en cuenta en la interrelación del individuo con su entorno, buscándose en qué medida intervienen en el mantenimiento de conductas desadaptadas del individuo. Será el trabajo con los diferentes integrantes del entorno familiar y social el que ayudará a los cambios. Cuando estamos en la etapa de la adolescencia se dan los cambios biológicos propios de la pubertad haciendo que el cuerpo se modifique en forma significativa, pasando por momentos de gran disarmonía. Todos estos cambios inciden sobre pensamientos, emociones y comportamientos y a su vez en cómo el entorno actúe sobre el individuo. Puede que el adolescente y el ambiente logren una adaptación más o menos adecuada, pero puede que el proceso sea dificultoso. Esto lo vemos más fundamentalmente cuando los cambios biológicos se dan prematuramente tardíamente, aún dentro de los límites de la normalidad. El defasaje entre la edad cronológica y la puberal puede contribuir a la instalación de conductas de riesgo, particularmente cuando las demandas de una situación social no están de acuerdo con los cambios físicos o las características comportamentales. En la adolescencia también se da el proceso de maduración cognitiva que no en todos los adolescentes se produce en los mismos plazos y también puede ser gestor de trastornos emocionales y comportamentales. (13)
Hasta aquí hemos descrito la integración de los modelos cognitivo y comportamental, basándose en deferentes paradigmas, como otros autores lo vienen realizando. Nuestro aporte original está en la integración de la teoría tipológica de la personalidad a este modelo de acción, veremos entonces qué es lo que ella nos plantea.
Todos los individuos poseemos naturalmente ciertas formas de sentir, pensar, actuar que se han transformado en verdaderos hábitos mentales configurando tipos psicológicos, que se han ido modelando sobre una base genética y temperamental.
La teoría tipológica de la personalidad, basada en los postulados de Carl Jung y ampliada por los estadounidenses Catherine Briggs y su hija Isabel Briggs Myers, plantea que cada individuo posee cuatro funciones básicas (esquema Nº 2): dos perceptivas S y N (sensación e intuición) que usamos para descubrir qué sucede a nuestro alrededor; y dos de juicio o evaluativas  T y F (pensamiento y sentimiento) que nos permiten reflexionar, evaluar y tomar decisiones.
El orden y grado en que se desarrolla cada función así como cuál es la que cada uno prefiere usar más, difiere de un individuo a otro.
Los individuos en que predomina la función sensitiva prefieren usar sus 5 sentidos para recoger la información del entorno. Dan crédito a los hechos o datos que pueden ver, tocar, etc. Como resultado tienden a ser prácticos, realistas, con sus pies firmemente a tierra y valorando el sentido común.
Los individuos predominantemente intuitivos dan más crédito a su sexto sentido, a esa corazonada o voz interior que les sugiere posibilidades, imágenes y predicciones acerca de los hechos. Interpretan la realidad y le dan significado, proyectándose siempre hacia el futuro.
Si bien una de las dos funciones perceptivas predomina en cada individuo, ambas se complementan y nos dan juntas una información más rica de la realidad.
Una vez que hemos recogido dicha información (a través de los 5 sentidos o la intuición) podemos hacer una evaluación de la misma.
Las personas en que predomina el pensamiento, tienden a tomar decisiones o llegar a una conclusión a través de un análisis lógico y objetivo de las consecuencias. Pueden ser más imparciales para criticar, analizar, y decidir, por ejemplo, la veracidad o falsedad de un hecho.
Las personas en que predomina el sentimiento tienden a decidir  en base a sus valores personales, tomando en cuenta la repercusión emocional que puede tener una decisión sobre sí mismas o sobre las personas del entorno que están involucradas en la decisión. Buscan la armonía en las relaciones humanas.
Las cuatro funciones descritas ocurren en la secuencia a continuación presentada. Primero nuestro sentidos nos permiten recoger los detalles y hechos de una situación. Luego la intuición nos sugiere nuevas posibilidades para esta situación, su interpretación y significado. Posteriormente ya estamos en condiciones de realizar una evaluación y llegar a una conclusión lógica, racional, a partir de un análisis impersonal de la información; para terminar considerando los valores personales que pueden afectar la decisión.
De cuales sean las funciones perceptivas o evaluativas que predominen dependerá la habilidad que tendrá el individuo para realizar cada paso.
Existen también en esta teoría tipológica de la personalidad cuatro dimensiones que determinan nuestra actitud hacia la vida. Ellas son extroversión – introversión y programado- flexible como dos pares de dimensiones que se oponen entre sí.
Las personas predominantemente introvertidas están focalizadas en su mundo interior. Ponen atención a las ideas, pensamientos y reflexiones que tienen lugar dentro del problema.
El último par de dimensiones tiene que ver con la forma en que cada uno prefiere estructurar su vida.
Las personas predominantemente flexibles, tienen un estilo de vida más espontáneo, adaptándose a las circunstancias a medida que se presentan, disfrutando de la vida tal como viene y sin necesidad de estructurar todo por adelantado. Por el contrario, explorar, descubrir lo nuevo e imprevisto es el motor que los impulsa.
Cuando detectamos las funciones o dimensiones dominantes en un individuo, obtenemos su tipo psicológico. Existen dieciséis combinaciones o configuraciones posibles que difieren una de otras en uno, dos, tres o cuatro procesos mentales.
La variedad en los tipos psicológicos nos muestra las semejanzas y diferencias entre individuos así como sus habilidades o déficits funcionales para percibir el mundo, para relacionarse con los demás o tomar decisiones.
Habilidades o déficits que serán muy importantes para el terapeuta tener en cuneta, desde la primera entrevista, para una mejor comprensión del entrevistado, y fundamentalmente al planear las estrategias y elegir las técnicas para poner en marcha el proceso terapéutico.
El modelo de atención que acabamos de presentar, que integra diferentes marcos teóricos, nos brinda una amplia gama de herramientas para detectar, analizar y comprender el comportamiento adaptado o desadaptado del individuo, así como técnicas para ayudarlo.
Describiremos ahora la aplicación de este modelo, referida a la tarea asistencial con adolescentes. El proceso diagnóstico y terapéutico está conformado por cuatro etapas.
1.- Exploratoria- la misma incluye entre dos a seis entrevistas. Depende de la edad del adolescente, del motivo de la consulta, si el joven acepta o no la atención, si los padres solicitan una primer entrevista a solas, si el paciente llega con estudios realizados por otros profesionales. En general en la primera entrevista el adolescente completa una serie de inventarios bajo instrucción de una recepcionista adiestrada y luego pasa con la terapeuta. El consultante elige pasar a solas o acompañado de madre y/o padre.
 En la primera entrevista se intenta llegar a una aproximación diagnóstica que se     confirmará con las posteriores instancias.
En ellas se buscará el tipo psicológico, se aplicarán diferentes testados para evaluación de aspectos intelectuales y afectivos, pedagógicos, psicomotrices, físicos, según el caso lo requiera. Esta etapa es habitual que sea realizada por más de un profesional.
Se incluye por lo menos, una entrevista a solas con progenitores. Se indaga la necesidad de terapia farmacológica, comenzando en algunos casos a instituirla desde la primera entrevista, en otros durante o al final de la misma, en otros no se combina farmacoterapia.
2.- Definición de objetivos- Si bien desde la primer entrevista se analizan los objetivos de la consulta, es luego de la exploración que se definirán los objetivos de la terapia y se aclarará a padres para no creer en estas falsas expectativas
pueden haber objetivos inmediatos y mediatos que serán definidos en conjunto con el adolescente y terapeuta
3.- Elaboración de estrategias- Acorde a lo aportado por la exploración y la definición de objetivos se fijará el número de entrevistas semanales, si inicialmente serán individuales o junto con padres, que profesional se hará cargo del proceso, si será uno o más, si se trabajará con acompañante terapéutico. Acorde a las destrezas más deficitarias, serán las técnicas por las que se comience a trabajar. Como propone Goldstein (22) se agrupan las destrezas a entrenar en a) sociales, b) relacionadas con los sentimientos, c) alternativas, d) para hacer frente al estrés y e) planificación. Nosotros le hemos agregado un nuevo grupo que llamamos de habilidades relacionadas con el cuerpo. El proceso terapéutico en sí puede tener una duración variable, con un promedio de nueve a doce meses. Se incluye información sobre la etapa de la vida que se transita, haciendo hincapié en la temática sexual. La reestructuración cognitiva, el adiestramiento de destrezas deficitarias a los efectos de mejorar la autoestima, el trabajo con padres explicándoles las bases del condicionamiento operante así como el papel que juegan como modelos de imitación, se incluye siempre.
4.- Evaluación- Se realiza durante el propio período terapéutico, al final del mismo, precisamente para completarlo y se reitera un tiempo después.
Con la implementación de este modelo integrativo hemos venido desplegando durante diez años acciones a nivel preventivo, educativo, de diversos ajustes en procura de dar una respuesta cada vez más exitosa  a nuestra labor. Creemos estar logrando nuestro objetivo ya que el equipo que comenzó con dos técnicos y una secretaria administrativa, cuenta en la actualidad con veintitrés personas: dos médicos psiquiatras, una médica especializada en adolescentes, cuatro psicólogos clínicos, una docente especializada, una nutricionista, una técnica en archivo médico, una bibliotecóloga, un técnico en informática, tres secretarias administrativas, ocho estudiantes universitarios que realizan tareas psicotécnicas de acompañamiento terapéutico y ayudantía en investigación.
Indudablemente el crecimiento del equipo ha sido en respuesta a las demandas del medio (Centro de estudios, profesionales del área de la medicina y psicología).
   Como conclusión final podemos decir que una base teórica sólida, flexibles y con apertura a la integración de diferentes modelos: un equipo humano interdisciplinario en permanente intercambio y complementariedad, así como un programa que incluye acciones desde la educación hasta la rehabilitación, ha demostrado ser una buena opción cuando se trabaja en salud mental.                  


                                              
BIBLIOGRAFÍA

1.- Fernández – Alvarez, h. Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. B.As.: Paidós, 1992.
2.- Opazo, R., ed. Integración en psicoterapia. Chile: CECIDEP, 1992.
3.- Cottraux, J. Terapias comportamentales y cognitivas. Barcelona: Masson. 1991.
4.- Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.
5.- Beck, A., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G. Terapia Cognitiva  de la depresión 5ª. Ed. Bilbao: Desclee de Brouwer, 1983.
6.-  Mahoney, M.J. Cognition and behavior modification. Cambridge;  Ballinger, 1974.
7.- Chertok, J.A. 60 mentiras que nos complican la vida. Montevideo: Ediciones de Búsqueda, 1992.
8.-  Bandura, A. Principles of behavior modification. New York: Holt, Rineheart & Wilson, 1969.
9.- Craighead, W., Kazdin, A., Mahoney, M. Behavior modification: principles, issues and applications. Boston: Houghton Mifflin, 1976.
10.- Chertok, J.A. Terapia del comportamiento: principios básicos y fundamentos teóricos. Montevide9o; Ciencias, 1988.
11.- Hurlock, E. Psicología de la adolescencia. B.A: Padece, 1979.
12.- Nickel, H. Psicología del desarrollo de la infancia y de la adolescencia. Barcelona: Herder, 1980.
13.- Santrock, J.W. Adolescente, 4ª. Ed. U.S.A.: Wn. C. Brown Publishers, 1990.
14.- Lazarus, A.A. Multimodal behavior therapy. New York: Springer, 1976.
15.- Navarro, R. Arevalo, M.V.  Del condicionamiento clásico a la terapia conductual cognitiva: Hacia un modelo de integración. In Aprend. Y Comport. (Chile) 19 (1-2): 65-84. 1994.
16.- Vera, L., Leveau, J. Terapias Cognitivo – Comportamental en psiquiatría infanto y juvenil. Barcelona: Masson, 1991.
17.- Briggs. Myers, (I., Myers Peter, B. Gifts differing. Palo Alto: C.P.P., 1980.
18.- Lawrence, G. People types and tiger stripes: a practical guide to learning styles 2a. ed. Gainesville: CAPT 1982.
19.- Zamora, R. Pautas para la atención del adolescente en la práctica corriente. In : Arch. Ped. del Uruguay. 57 (4): 197-201. 1986.
20.- Zamora, R., Martínez, A. La consulta psicopatológica en la adolescencia. In Rev. Psiq. del Uruguay 565 (325): 24-39. 1992.
21.- Zamora, R. Acompañamiento terapéutico de adolescentes con trastornos psiquiátricos. In Congreso Mundial de Psiquiatría, 9º Río de Janeiro. 6-12 Jun. 1993.
22.- Goldstein, A. et al. Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Barcelona: Martínez Roca, 1989.
23.- Skills for adolescence. Lions Club International and Quest International. Ohio, Quest International, 1988.