12 - ASISTENCIA INTEGRAL EN SALUD DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA

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  Autores:

•    Santi, Lidia – Pediatra Coordinadora
•    Conselo, Estela – Ginecóloga Coordinadora
•    Carballo, Dominga – Partera
•    García, Inés – Pediatra
•    Heguy, Ana María – Técnica en Estadísticas
•    Zamora, Raquel – Psiquiatra
•    Deque, Beatriz – UCUDAL-ESSU
•    Algorta, Pablo – UCUDAL-ESSU
•    Rodríguez, Nelmys – Psicóloga

1.Justificación del tema
    La adolescencia, según la O.M.S., es la etapa de la vida que abarca la faja etaria comprendida entre los 10 y los 19 años. La complejidad de los cambios bio-psico-sociales que ocurren en este período hacen cada vez más imprescindible su adecuado conocimiento y atención.
    Los hábitos de vida que se adquieren a esta edad ejercen una enorme influencia en el desenvolvimiento futuro de los jóvenes y adultos del mañana.
    En este universo de jóvenes, son cada día más frecuentes los trastornos de índole psicosocial (ansiedad, depresión, angustia, agresividad, etc.) y los problemas de conducta tales como violencia, abandono escolar, consumo de sustancias, conductas suicidas, relaciones sexuales precoces, aumento en el número de enfermedades de transmisión sexual, embarazos, abortos, etc.
    El ejercicio precoz de la sexualidad en una población que carece de una adecuada educación sobre la misma, en calidad y cantidad, constituye una realidad candente que nos ha llevado a centrar nuestra atención en la problemática del embarazo en la adolescencia, el cual, en la mayoría de los casos, es hecho inesperados y de carácter conflictivo.

1.1 Datos Demográficos para el Uruguay
    Según el Censo Nacional de Población del año 1985, nuestro país tiene casi medio millón de adolescentes, lo cual representa el 16.5 % de la población total, y crece en un promedio del 0.7 % anual (Proyecciones de Población, Dirección Nacional de Estadística y Censos).
    Su distribución según sexo y edad (Cuadro 1 y 2 ), indica que esta última es levemente superior en la adolescencia precoz (10 a 14 años) con respecto a la tardía (15 a 19  años), y en lo que se refiere a la discriminación por sexo, es muy similar para ambos atributos.

Cuadro 1
Población Adolescente por Edad
(Año 1985)

    Edad    Población      %
    10-14    257.424    52.9
    15-19    229.520    47.1
    Total     486.944    100.0
Fuente: Censo Nacional del año 1985


Cuadro 2
Población Adolescente por Sexo
(Año 1985)

    Sexo    Población      %

    Varón    247.271    50.8
    Mujer    239.673    49.2
    Total     486.944    100.0
Fuente: Censo Nacional del año 1985



   Por otra parte es de suma trascendencia en el tema que nos ocupa, la distribución de los jóvenes según área geográfica de residencia (Cuadro 3), ya que nada menos que el 87% de los mismos residen en áreas urbanas. Este proceso de urbanización histórico y permanente contribuye a crear condiciones permeables que favorecen la adquisición de conductas de alto riesgo.

Cuadro 3
Población Adolescentes según Área Geográfica
(Año 1985)

        Área Geográfica    Población      %

        Urbana    423.615    87.0
        Rural    63.329    13.0
        Total    486.944    100.0
Fuente: Censo Nacional del año 1985.



1.2 Información de estadísticas vitales
    Casi el 14% de los nacimientos en el país ocurren en menores de 19 años, según datos del año 1987 (Cuadro 4), sin embargo debemos presumir que dicho porcentaje es, hoy día, aún más elevado, dado los datos de la revisión bibliográfica de trabajos nacionales (1, 2, 3).
    En estudios recientes de los certificados de nacimiento registrados en el Hospital Pereira Rossell, se constató que el 24.9% correspondían a madres menores de 19 años, y debemos tener en cuenta que el referido Hospital es referencial para el país y que en él se asisten el 705 de los partos de Montevideo.

Cuadro 4

Número de Nacimientos según Edad de la Madre y Legitimidad

    Edad              Nº de Nacimientos           %               % de Nacim. Legítimos

    - 15 años                    174                      0.3            68.0
    < 15 – 19                 7.134                   13.4            47.0
       20 y +                 46.060                   86.3            24.1    
       Total                  53.368                 100.0            27.3    

    Fuente: División Estadísticas – M.S.P.


    Debe destacarse asimismo que de este porcentaje, la mitad corresponde a nacimientos ilegítimos de jóvenes entre 15 y 19 años, elevándose esta proporción a un 68% en las menores de 15 años (Cuadro 4).
    En lo que se refiere a la mortalidad perinatal, casi la cuarta parte de los fallecidos en el período perinatal, tuvieron como causa de muerte, un crecimiento fetal lento, desnutrición fetal, gestación corta y otras relativas al bajo peso; constituyendo la primera causa de muerte perinatal  en madres de 15 a 19 años.
    Esto confirma ampliamente la importancia de los riesgos biológicos; desnutrición y bajo peso de la adolescente multi-carenciada, con anemias consecuentes, debido a su bajo nivel socio-económico; inmadurez materna con canal óseo y blando incompletamente desarrollados, lo cual lleva al nacimiento de recién nacidos de pre-término.

2. Características del embarazo en la adolescencia

2.1 Problemática bio-psico-social propia de la adolescencia normal
    Los cambios biológicos junto a la influencia de los factores sociales, determinan transformaciones psíquicas en el adolescente con rasgos particulares según el período (pre-puberal, puberal, post-puberal).
    En la primera fase, el individuo se muestra generalmente adaptado a la familia, colegio y grupo de amigos, acompaña a sus padres en muchas actividades, comparte sus ideas y valores, o sea que acepta la relación de dependencia de ellos (4).
    A medida que se van instalando los cambios físicos, comienza a dirigir su atención hacia éstos, pudiendo llegar a preocuparse obsesivamente por el desarrollo físico normal (5). Van apareciendo modificaciones de la imagen de sí mismo, inestabilidad afectiva, inseguridad respecto de los roles e incertidumbre acerca del propio status (6). La Facultad de introspección y de análisis del entorno se ve robustecida con el progreso intelectual que le capacita cada vez más para el pensamiento lógico formal y la formulación de hipótesis. Hay una creciente comprensión de los hechos psíquicos ajenos, que le facilita la profundización de las relaciones sociales.
    Comienza el proceso de desvinculación con la familia, a medida que aumenta la edad va disminuyendo la preferencia de los padres como compañeros de actividades y van siendo suplantados por sus coetáneos. El joven se va preocupando más por su identidad, por la relación heterosexual, van cambiando sus intereses y actividades preferidas en los ratos de ocio. Comienza el deseo por tener una profesión y empieza a pensar en su futuro laboral (7, 8).
    Generalmente son condicionantes socio-económicos las que hacen variar el período de adolescencia psicosocial. Así hay individuos que se ven obligados precozmente a asumir los roles de adultos sin que hayan tenido tiempo suficiente para elaborar y madurar los conflictos propios de la transición.
    Este pasaje rápido por la adolescencia limita al joven en sus vivencias, restringiendo la apertura intelectual y afectiva. Así el joven se ve en la necesidad de asumir rápidamente un nivel de autonomía y responsabilidad que no le permite equivocarse, fracasar, reformular, cuestionar, dudar.

2.2 Riesgos Biológicos
    Desde el punto de vista endocrinológico, el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico es inmaduro durante los tres primeros años siguientes a la menarca, por lo cual las menstruaciones pueden ser irregulares a esta edad. El útero es de dimensiones menores a las que adquiere en la adultez. El esqueleto no terminó de adquirir su tamaño definitivo, destacándose la pelvis que no tiene una adecuada inclinación y sus diámetros están en el límite de la normalidad.
    Todos estos elementos, muchas veces llevan a causar dificultades e inadecuaciones feto-maternas, que justifican la denominación de embarazo de riesgo.

2.2.1 Efectos de la gravidez adolescente
    DURANTE EL EMBARAZO. En la primera mitad del embarazo puede ocurrir una amenaza de aborto o aborto en curso. En la segunda mitad las patologías más frecuentes son: la  enfermedad hipertensiva, que puede provocar una eclampsia; las bacterias a-sintomáticas y las infecciones urinarias de altísima frecuencia; así como también el parto prematuro y la rotura prematura de membrana, con la grave consecuencia del recién nacido de pretérmino.
    DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. En este período se ponen de manifiesto las distocias de presentación y de posición por inmadurez pelviana. Hay estrechez del canal blando, lo cual lleva a la realización de episiotomías más amplias y a desgarros del cuello uterino y vagina. No es infrecuente la rotura del esfínter externo del ano con o sin compromiso del recto, así como lesiones de vejiga. Por último es más frecuente la aplicación de fórceps o finalizar el parto por cesárea, ante períodos expulsivos prolongados, ya sea por inadecuado acomodamiento fetal o por falta de colaboración.
    DURANTE EL PUERPERIO. Los traumatismos obstétricos ya descriptos, en pacientes portadores de un mal terreno, llevan a complicaciones tales como: infecciones de episiotomías y cicatrices de cesáreas, endometritis, etc. Las mastitis por inadecuada preparación de los pezones son también frecuentes. Todos estos elementos prolongan la internación, lo cual trae como consecuencia una mala adecuación de la madre con su hijo. La falta de apoyo del grupo familiar y muchas veces el escaso tiempo que el equipo de salud le dedica a la reciente madre, lleva a situaciones de riesgo. Esta situación puede revertirse mediante una adecuada asistencia y apoyo al binomio madre-hijo.

2.3 Riesgos Psicosociales y culturales  
    Desde el punto de vista psicológico, el embarazo aumenta los pensamientos y sentimientos ambivalentes propios de la  adolescencia. El quedar embarazada ya es producto, muchas veces, de un conflicto entre el querer y  no querer.
    Algunas jóvenes llegan a reconocer que en realidad el embarazo había sido en cierta forma buscado. Sentimientos de no ser querida suficientemente por sus progenitores, la rebeldía ante patrones rígidos de conducta, especialmente en el área sexual, de sus padres, la necesidad de tener algo propio, subyace muchas veces en el deseo inconsciente de estas jóvenes madres. El embarazarse forma parte de un síntoma, de una constelación de actuaciones de la adolescente (9, 10).
    Una vez producido  el embarazo, surgen las repercusiones sobre el psiquismo de la joven, diversos temores, que llevan en oportunidades al ocultamiento del mismo a nivel familiar, dado que con frecuencia sus progenitores lo rechazan, llegando algunos casos a expulsarla de la casa. Por otro lado, en nuestro ambiente, esta joven encuentra muchas veces obstáculos para continuar sus estudios o su trabajo.

3. Modelo de atención integral
    El enfoque tradicional de asistencia del embarazo y parto en la mujer, independientemente de su edad, está centrado fundamentalmente en la solución del problema biológico. En cambio cuando hablamos de un modelo integral de atención para la adolescente embarazada, nos referimos no solamente al hecho biológico, sino también al entorno psicológico y social que involucra a la joven, a su núcleo familiar y a la comunidad en la cual se inserta.
    Surge de este la necesidad imprescindible de aplicar este modelo en los niveles primarios de atención de salud, utilizando los recursos existentes y manteniendo una estrecha vinculación con los niveles de mayor complejidad, donde se brinda asistencia del parto y puerperio.
    Para la elaboración de este sistema de atención nos hemos basado en dos modelos de trabajo en esta disciplina, con amplia experiencia y varios años de funcionamiento, que son: el Consultorio de Medicina Reproductiva del Adolescente del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico “José Joaquín Aguirre” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, a cargo del Prof. Dr. Ramiro Molina; y el Programa de Medicina para Adolescentes del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, a cargo del Dr. José M. Méndez Ribas (Jefe de Ginecología) (11, 12).

3.1 Metas del Modelo
    Las metas a las que apunta este modelo son: Captación precoz de la adolescente embarazada; Asistencia integral mediante un equipo interdisciplinario; Asistencia del parto y puerperio y asesoramiento anticoncepcional como forma de prevenir un nuevo embarazo no deseado en el período de la adolescencia; Reinserción de la madre adolescente a la familia y a la sociedad, ya sea en la continuación de sus estudios o en la incorporación a la actividad laboral.

3.1.1 Captación precoz
    Numerosos trabajos nacionales y latinoamericanos jerarquizan la importancia de la captación precoz, dado que está demostrado que el promedio para la primera consulta está ubicado en el cuarto mes de embarazo.
    Esto es debido a múltiples factores: la adolescente embarazada retarda la consulta fundamentalmente por temor a que confirmen su embarazo; asimismo, dada la frecuencia de las irregularidades menstruales, éstas tienden a aferrarse a la idea de que la ausencia de una regla no necesariamente signifique un embarazo, sino un episodio más de retraso menstrual.
    Por otra parte se sienten muy angustiadas respecto a cómo enfocar este problema a nivel familiar, sienten temor de comunicárselo a sus padres y desearían que sean ellos mismos quienes lo descubran. Asimismo suele ocurrir que no sepan adónde recurrir por falta de información o porque no quieren acudir al mismo Centro de Salud donde se atienden sus propias madres. Es frecuente que confíen el embarazo a sus amigos, a un profesor, a un familiar más lejano, o a algún compañero de trabajo.
    Jerarquizamos que una adecuada educación para la sexualidad, brindada a través del Sistema Educativo formal o no formal, es el pilar fundamental que prevendría un embarazo no deseado y en caso de constituirse éste, al estar más informada, consultaría más precozmente.
    En esta tarea está comprometido el Sistema Educativo, al familia, el equipo de salud y como ya dijimos, todos aquellos integrantes de la comunidad que estén en íntimo contacto con jóvenes.

3.1.2 Asistencia integral, mediante un equipo interdisciplinario
    Para poder lograr esta meta será necesario realizar una adecuada programación de las actividades a desarrollar:
a)    ESPACIO FISICO. Será conveniente disponer de un horario de atención al grupo de
adolescentes embarazadas, independientemente del horario que se le asigne a la mujer adulta. El compartir la misma sala de espera con otras adolescentes embarazadas o adolescentes madres, inmersas en la misma problemática bio-psico-social, facilita las relaciones interpersonales y el trabajo grupal, que no sería tan beneficioso si fuera compartido con la mujer adulta.
Se debe propiciar la utilización de recursos materiales ya existentes para poder llevar adelante el modelo sin grandes erogaciones.
b)    EQUIPO INTERDISCIPLINARIO. Es conveniente que dicho equipo esté integrado
por médicos, parteras, ginecólogos, enfermeras, asistentes sociales, psiquiatras, psicólogos y nutricionistas.
    Dichos técnicos deberán estar entrenados e instruidos en el trabajo con adolescentes de ambos sexos. Se deberá contar con una buena dosis de paciencia y vocación para el trabajo con estas jóvenes, dado que cualquier actitud evidenciada de reproche o enjuiciamiento puede significar el abandono, tanto del control obstétrico como de las tareas grupales.
           Será necesario tener muy claro los mensajes a trasmitir, de otra manera puede darse la situación de que se creen estados de angustia o frustraciones al suponer que la adolescente con quien se está trabajando, por el hecho de estar embarazada, ya debe tener conducta y actitudes propias de la mujer adulta. (11).
    c) TIPO DE ACTIVIDADES. Las actividades a desarrollar serán implementadas mediante dos modalidades: el trabajo individual y el trabajo grupal.

              Trabajo individual:
       Se implementará a través de la entrevista que mantiene la joven con los distintos integrantes del equipo a los que les compete un determinado rol. El trabajo interdisciplinario favorece la interacción de los distintos integrantes, lo cual muchas veces significa una superposición de los roles, dado que todos están involucrados en la misma tarea de apoyo bio-psioco-social al binomio madre-hijo (12).
         Enunciaremos como forma metodológica de presentación algunos roles específicos:
    - Rol del Asistente Social: Es uno de los pilares fundamentales en el equipo, ya que se constituye en el nexo entre la adolescente, su núcleo familiar y social y los profesionales actuantes. Investiga y efectúa un diagnóstico del medio familiar y social, mediante la aplicación de una ficha social. Esta actividad se cumple en el primer nivel, intra y/o extramuros. Brinda orientación y apoyo individual a la problemática social tanto de la adolescente como de su núcleo familiar. Concerta entrevistas y verifica concurrencia a las actividades, de manera de poder contactarse con las jóvenes ante probables deserciones. En la actividad grupal desarrolla alguno de los temas que se mencionan más adelante, a través de técnicas grupales que brinden la posibilidad de intercambio y reflexión entre las adolescentes.    
    -Rol del Médico Clínico. Le corresponde elaborar una Historia Clínica  y efectuar un examen físico sistematizado, a los efectos de poder detectar patologías independientes del embarazo, pero que pueden tener incidencia o agravarse en el curso de éste, como por ejemplo, afecciones respiratorias, cardiovasculares, traumatológicas, dermatológicas, nutricionales, etc. En la tarea grupal desarrolla también alguno de los temas.
    - Rol del Psiquiatra y/o Psicólogo. La participación de los técnicos de Salud Mental cumple varios objetivos:
    a) Realizar una evaluación diagnóstica del grado de normalidad o anormalidad psíquica de la  adolescente, determinando los desórdenes mentales previos al embarazo, tales como trastornos emocionales o de conducta, déficit intelectual, trastornos alimentarios, tipo anorexia nerviosa o bulimia, trastornos psicóticos, abusos de sustancias. Dichos trastornos pueden ser descompensados por la situación del embarazo y a su vez pueden incidir sobre éste complicando la evolución del mismo. En algunos casos el embarazo puede ser considerado un síntoma más del desorden psíquico del adolescente. Para lograr este objetivo puede usarse una encuesta auto-administrada o una consulta individual.
    b) Participa en una instancia de observación en la dinámica grupal, para detectar y comprender cuales son los temores, ansiedades, frustraciones o conflictos que acusan las jóvenes  o se resisten a manifestar.
c)    Participa en el desarrollo de algunos de los temas que le competen a su especialidad.
    - Rol del Obstetra y partera.
    a) Le compete cumplir con el Programa Nacional de Atención Materno-Infantil en cada consulta, con las normas establecidas para la edad gestacional. Para el caso de la adolescente, creemos conveniente establecer un control más periódico, con lo cual se podrán lograr dos objetivos primordiales: por un lado la prevención de los factores de riesgo y por otro un cumplimiento más efectivo de las indicaciones.
    b) Aplica las técnicas psicoprofilácticas adecuadas, buscando promover cambios en la actitud de las embarazadas frente a los temores que genera el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Esta acción deberá ser cumplida con la adolescente y será conveniente incorporar a ésta a la pareja, en el caso de existir o a un miembro de la familia que esté dispuesto a acompañarla durante su internación. Para llevar a cabo esta actividad se utilizan técnicas de dramatización de posición obstétrica y de la posición de pujo. Creemos conveniente y altamente beneficioso para el binomio madre-hijo, iniciar esta actividad más precozmente  que en la mujer adulta o sea a partir del 6to. mes de embarazo. Con esta asiduidad, la joven va tomando más conocimiento de las modificaciones corporales que van ocurriendo en ella; ensaya, con más regularidad, las posturas que deberá adoptar en el momento del Trabajo de parto y Parto. La reiteración de esta actividad logra que asuma con mayor tranquilidad el compromiso de colaborar en esta instancia.
c)    Integrarse  a la actividad grupal, a través de la exposición de temas que le competen.
d)    Vigilancia en el puerperio mediato, para evitar complicaciones (infecciones de
episiotomías o incisión de cesárea, mastitis) y para asesorar acerca de los problemas que hayan surgido.
    
   
    - Rol de la Enfermera.
    a) Colabora directamente con los técnicos del equipo en la entrevista individual realizando los controles de salud respectivos.
    b) Participa de la visita domiciliaria conjuntamente con el Asistente Social, en los casos necesarios.
d)    Participa también de la actividad grupal.
   
    - Rol de la Nutricionista
    a) Se encarga del seguimiento y control periódico del estado nutricional, de manera de detectar sobrepeso o desnutrición.
    b) Asesora y verifica si está cumpliendo con el complemento nutricional, de acuerdo al Plan Nacional de Alimentación.

-    Rol del Asesor Legal. Es necesario contar con asesoramiento referente a las
normas jurídicas del país en lo que respecta a Violación, Abuso Sexual, Violencia, Nacimientos ilegítimos, Adopción, Malos tratos, y Derechos Laborales de la mujer embaraza y de la madre.

    Trabajo grupal:
    En esta actividad se concentra a todas las adolescentes invitando también a participar de ella a su pareja o a algún integrante de la familia que lo desee. La dinámica de esta actividad, partirá por incorporar a ella a todas las jóvenes con diagnóstico confirmado de embarazo, realizando reuniones cada 15 días con una duración aproximada de 1 hora. Será necesario mantener cierto orden en las actividades que se van a desarrollar en el grupo, lo cual no invalida el hecho de que se mantenga una flexibilidad ante situaciones planteadas por las jóvenes que sean motivo de preocupación en esa sección.
    Temario: Los que abordará el equipo serán los siguientes:
    1) Educación para la sexualidad. a) Anatomía y Fisiología del Aparato Genital femenino y    masculino. b) Comportamiento sexual en la adolescencia.
    2) Higiene corporal y técnicas de auto-cuidado.
    3) Nutrición en la adolescente embarazada.
    4) Modificaciones corporales en los tres trimestres del embarazo, jerarquizando signos y síntomas de alarma frente a las patologías más frecuentes.
    5) Derechos laborales de la mujer embarazada y de la madre durante el amamantamiento.
    6) Maternidad y paternidad responsable, inscripción del recién nacido en el Registro Civil.
    7) Estímulo para el desarrollo precoz de conductas que favorezcan el apego madre-hijo.
    8) Visita programada a la Maternidad donde van a asistirse.
    9) Cuidado del Recién Nacido.
    10) Lactancia materna jerarquizando su importancia. Técnicas para el  amamantamiento adecuado, frecuencia, duración, etc.
    11) Reinserción del binomio madre-hijo a su núcleo familiar, social y cultural. Reincorporación al sistema educativo o al mercado laboral.
    12) Planificación de su descendencia futura como forma de prevenir un nuevo embarazo en el período de la adolescencia.
    13) Información sobre instituciones que brindan apoyo a la adolescente embarazada y a la madre adolescente.
    Todos estos temas serán abordados con el apoyo de material didáctico y técnicas pedagógicas grupales, evitando las exposiciones magistrales teóricas que inhiben la intercomunicación tan indispensable para el logro de los objetivos a desarrollar.

3.1.3 Asistencia durante el Parto y Puerperio
    Esta meta se logra mediante una adecuada red de comunicación con los equipos de salud de las Maternidades, los cuales deberán tener una capacitación similar a los del primer nivel, de manera de poder realizar un apoyo efectivo de la joven cuando ingresa en Trabajo de Parto.
    Esta coordinación por lo tanto, enlaza las actividades del primer nivel de atención, con el de mayor complejidad, en una relación bilateral permanente. Al alta será derivada nuevamente al primer nivel de atención para continuar su asistencia del puerperio mediato y atención del Recién Nacido.
    Por otra parte recibirá asesoramiento anticoncepcional, como forma de prevenir un nuevo embarazo no deseado en el período de la adolescencia.

3.1.4 Reinserción de la madre adolescente
    Esta meta se cumplirá nuevamente en el nivel primario mediante actividades tendientes a lograr la reinserción de la madre adolescente a su núcleo familiar, social y cultural, así como también brindará apoyo necesario para su reincorporación al sistema educativo y/o mercado laboral.

4. A modo de conclusión
    En esta actividad conjunta, es fundamental que el equipo tenga muy claro la acción que va a desarrollar con la joven, que estará centrada fundamentalmente en una actitud de permanente respeto hacia la problemática que está viviendo, evitando todo tipo de censura y enjuiciamiento.
    Hay dos situaciones en las cuales es fundamental sustentar esta postura: nos referimos al deseo de interrumpir el embarazo y a la decisión de dar su hijo en adopción.
    Ante la primera será necesario asesorarla en qué consiste la intervención, sus riesgos, sus complicaciones y el carácter ilegal de la misma.
    Frente a la situación de desear dar a su hijo en adopción, se le brindará asesoramiento y asistencia profesional para poder llevarla a cabo, vinculándola a instituciones que trabajen en esta área.
    Para poder lograr esta filosofía de trabajo grupal, será necesario una adecuada capacitación, ya sea del equipo de salud que trabaja en el nivel primario, como del que actúa en el Hospital de referencia donde se asistirá el parto. Como ya mencionáramos, no se complementaría nuestra labor si no incorporamos en estas actividades a los integrantes de la comunidad que deseen acompañarnos.
    Una adecuada evaluación periódica del modelo y de los resultados obtenidos nos permitirá tener una actitud flexible ante los cambios que sea necesario realizar para mejorar e incorporar nuevas técnicas al trabajo con la adolescente embarazada.
    Con este enfoque de trabajo con la adolescente embarazada nos proponemos, si bien no pudimos evitar esta situación, brindarle la posibilidad de una mejor aceptación del binomio madre-hijo y asesorarla para enfrentar mejor preparada, su futuro y el de su hijo.





Bibliografía
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    2) Guemberena, L.; Bianchi, A. y col. La gestación en la adolescencia. Programa de Entrevistas a Adolescentes Puérpereas. Participación, 16-26, CLAP/OPS/OMS. Montevideo, 1987.
    3) Cordón, E. y col. Características de las embarazadas adolescentes atendidas en los servicios públicos de la ciudad de Montevideo. Proyecto de Desarrollo Social y Articulado, PNUD, Atención Primaria de la Salud, Doc. Nº10, 9-22, M.S.P., -UNICEF, Uruguay, 1990.
    4) Levisky, D.; Desenvolvimiento psicosocial  do adolescente, en: Adolescencia Monografías Médicas, Serie Pediatría, Vol. XI, Sao Paulo, 1979.
    5) Looney, J.; Oldham, D.; Blotcky, M.; Assesing pychologic, Symptons in adolescents, Sonth Med. J. 71; 1978.
    6) Nickel, H.; Psicología del desarrollo de la infancia y de la adolescencia II. Barcelona, Herder, 1980.
    7) Aberasturi, A.; Knobel, M.; La adolescencia normal, Buenos Aires, Ed. Piados, 1980.
    8) Stone, L.J.; Church, J.; Niñez y adolescencia. Biología de la persona que crece. Buenos Aires. Ed. Hormé, 1979.
    9) Klaus, M. H.; Kennel, J.; La relación madre-hijo. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1978.
    10) Meanarney, E.R.; Hendee, W.R.; Adolescent pregnancy and its consequences, JAMA 262:74, 1989.
    11) Molina, R.; Romero, M.I.; el embarazo en la adolescencia: la experiencia chilena, en: La salud del adolescente y el joven en las Américas, Public. Científ. Nº 489, OPS/OMS, 208-220, Washington, 1985.
    12) Proyecto    /90/PO3 del Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población: Normas de atención y coordinación de la adolescente madre (10-19 años), Santiago, Chile, 1990.
    13) Méndez Ribas, J.M.; Sussman, R.; y col.; Embarazo en adolescentes: aspectos médicos y psicosociales, en: Obstetricia y Ginecología Latinoamericanas, 180-189, May-Jun.