21 - DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA

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  Raquel Zamora Cabral

Resumen:

El objetivo del trabajo es analizar las diferentes manifestaciones clínicas por las que la depresión puede expresarse en al adolescencia y los diversos instrumentos de evaluación clínica. Se comparan los datos de una población de jóvenes asistida por el Centro de Atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos (C.A.P.T.A.) con los de una serie de publicaciones. Se presentan los datos de una investigación en una población de 40 jóvenes entre 12 y 25 años con diagnóstico de trastorno depresivo. Se reporta  una mayor frecuencia de síntomas cognitivo-verbales; en segundo lugar; los síntomas somáticos y por último los que se refieren a la esfera conductual manifiesta. La comorbilidad es alta, especialmente con trastornos de ansiedad y trastornos de conducta.
Se estudian antecedentes personales infantiles, familiares y la presencia de estresores psicosociales.
Con los datos expuestos se enumeran pautas para facilitar el diagnóstico

Palabras claves: adolescencia, depresión, trastornos de la adolescencia, trastornos afectivos.
Key words: adolescence, depression, psychiatric disorders in adolescence, affective disorders.

Introducción

Como dicen Shaffi & Shaffi (1992) en su libro “Clinical Guide to Depression in Children and Adolescents” la “ depresión puede ser un signo, un síntoma, un síndrome o un trastorno”. La depresión como signo es una emoción habitual de nuestra vida que se traduce a través del humor o afecto triste. La depresión constituye un síntoma cuando es más intensa y prolongada e interfiere con la adaptación del individuo en una o diferentes áreas. Cuando a su vez se le agregan otros síntomas, como pérdida de interés o motivación en las actividades cotidianas, sentimientos de desesperanza, disminución de la atención y concentración, cambios en el apetito y en el sueño, aumento o retraso psicomotor, decimos estar ante un síndrome o Trastorno



* Raquel Zamora Cabral. C.A.P.T.A. (Centro de Atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos)
Silvestre Blanco 2487 bis. CP 11300  - Montevideo – Uruguay. Tel/Fax: (5982) 707.28.50
Revista Argentina de Clínica Psicológica. Vol. VII (1998)
PP. 51-59
Fundación AIGLÉ

Revista Argentina de Clínica Psicológica


Depresivo. La Asociación de Psiquiatría Americana ubica los trastornos depresivos dentro del capítulo de Trastornos del Estado de Animo y los divide según la intensidad y duración de los
síntomas en diferentes subtipos (DSM – IV, 1994).
En los últimos años ha cobrado mayor interés el estudio de los Trastornos Depresivos en las etapas de la niñez y la adolescencia. Se ha encontrado que la depresión es uno de los mayores de salud en esta fajas etarias, constituyendo como dicen Enslie y Winberg, la mayor causa de falla escolar en adolescentes de inteligencia normal (Enslie, G. J.: Winberg, W.a. (1994). A su vez, el descenso del rendimiento los lleva a disminuir su participación en actividades hasta entonces disfrutables, como los deportes y así, con frecuencia, a formar parte de grupos de pares más conflictuados. Precisamente estas situaciones, fracaso escolar o conductas desadaptadas, son las que se tornan más evidenciables y las que llevan a los padres, por iniciativa personal o sugerencia de terceros (otros familiares, profesores) a solicitar la consulta del profesional. Es fundamental, entonces, que este profesional sea capaz de identificar el trastorno depresivo para comenzar precozmente el tratamiento adecuado y así evitar complicaciones severas o cronificación de patologías.
En este artículo nos propusimos analizar las diferentes manifestaciones clínicas de depresión en al adolescencia, su comorbilidad con otros trastornos psíquicos, los antecedentes familiares y personales, así como los instrumentos de evaluación diagnóstica con el objetivo de dar pautas a los profesionales que trabajan con jóvenes para un diagnóstico precoz y el inicio de un tratamiento acertado.
Para el cumplimiento de dicho objetivo, realizamos una investigación y revisamos los trabajos clínicos en que participamos sobre el tema (Zamora, R. & Martínez, A., 1996; Zamora, R. et al., 1996)

Trastornos Depresivos y su Evaluación en la Adolescencia

Diagnosticar implica evaluar, por lo que basándose en los aportes de Lee REM (1993), el Trastorno Depresivo está constituido por tres grupos de síntomas:

1)    Cognitivo-verbales, son aquellos expresados primariamente a través de verbalizaciones y observaciones de los procesos cognitivos del individuo. Esta categoría se puede subdividir en tres sub-categorías: a) afecto triste; b) distorsiones cognitivas; c) cambios en el funcionamiento cognitivo.
El afecto triste es expresado a través del sentimiento de desconsuelo, pesadumbre, lástima, así como la ausencia de alegría, felicidad o júbilo. Entre los adolescentes uruguayos suele usarse el término de “estar bajoneado”, pero también puede adoptar la forma de “mal humor” y evidenciarse por estar irritables o agresivos.
Las distorsiones cognitivas incluyen actitudes y creencias sobre uno mismo y el mundo: Beck identifica las características esenciales de la depresión en la tríada cognitiva respecto a visión negativa de sí mismo, del mundo y el futuro (Beck, A. et al. 1993). Las distorsiones cognitivas incluyen entonces la autoimagen negativa (sentimiento de fealdad, de poco atractivo), sentimiento de abandono, sentimiento de culpa excesivo, desamparo, pesimismo, desesperanza, hipocondriasis, ideación suicida. En la adolescencia, son frecuentes los sentimientos de rechazo del cuerpo en su totalidad o de partes específicas.
En cuanto a los cambios en el funcionamiento cognitivo, incluyen la disminución en la capacidad de atención, concentración y las dificultades de la memoria, entre otros. Estos cambios son los que producen el descenso del rendimiento en los estudios y, como decíamos anteriormente, constituyen uno de los principales motivos de consulta en la etapa de la adolescencia.
Cuando llega un adolescente por fracaso escolar debemos siempre investigar otros síntomas de Trastorno Depresivo.
2)    Síntomas conductuales motores manifiestos. Entre ellos tenemos: a) excesos conductuales, como la agitación psicomotriz, inquietud, verborragía. Estos síntomas llevan a plantear dudas diagnósticas como déficit atencional con hiperactividad y en oportunidades, la comorbilidad entre ambas patologías especialmente en los niños. En la adolescencia entre los excesos conductuales aparece el lenguaje agresivo y obceno, las auto-mutilaciones, la conducta suicida y conductas de riesgo como el conducir vehículos a gran velocidad y de esa forma tener accidentes de tránsito; la sexualidad precoz y/o promiscua con el riesgo de embarazos no programados y de enfermedades venéreas; conductas de ingesta excesiva de alcohol e ingesta de otras substancias psicoactivas. Los excesos conductuales son, en general, los que producen conflictos con la generación de los adultos y el motivo de consulta son los trastornos de conducta. Por otro lado, están b) los déficits conductuales entre los que mencionamos; enlentecimiento en los movimientos corporales, disminución de las actividades laborales y/o estudiantiles, retraimiento social. Cuando el retraimiento es muy severo se plantean dudas diagnósticas con un proceso esquizofrénico incipiente.
3)    El tercer grupo de síntomas es el de los somáticos o físicos, entre los que incluimos la fatiga, el cansancio, la falta de energía, los cambios en el ritmo de sueño-vigilia, en el apetito, en el peso corporal, quejas somáticas del tipo de las cefaleas, las epigastralgias, las lipotimias y los trastornos digestivos. En las mujeres, el período pre-menstrual se hace doloroso y más disfórico. En estos casos, vienen derivados de los médicos clínicos  o especialistas que han descartado causas orgánicas. Hemos visto casos donde se han practicado varios exámenes e incluso intervenciones quirúrgicas que podrían haberse evitado con un diagnóstico precoz.

Tipos de Depresión

Según el DSM-IV, los Trastornos Depresivos pueden ser clasificados de igual forma para niños, adolescentes y adultos, con algunas diferencias respecto al tiempo.
El Trastorno Depresivo Mayor está caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores, cada uno con un mínimo de dos semanas de duración. En este cuadro, la sintomatología es más intensa y el deterioro de los diferentes desempeños (social, ocupacional, etc.) es muy importante. En casos graves, hay abandono de la mínima higiene. Este grupo es el que tiene mayor ideación y conducta suicida.
El Trastorno Distímico que si bien para mayores de 18 años debe tener dos años de duración, en los menores de 18 años basta que la duración de los síntomas alcance un año. Como informa la bibliografía consultada (Akiskal, H. S., 1994). (Distimia: (s. f.), es un trastorno que habitualmente se inicia en la infancia o adolescencia y que es frecuente que pase desapercibido si no se le busca activamente. Su diagnóstico se basa más en lo que dice el adolescente que en su aspecto o en lo que hace. Es fundamental, la presencia de una baja autoestima que es lo que más surge.
En tercer lugar, tenemos el Trastorno Depresivo no Especificado. Haríamos el diagnóstico del mismo cuando los síntomas depresivos no entran en el  criterio de Depresión Mayor ni de Distimia, ni de trastorno Adaptativo con humor depresivo o depresivo ansioso.
Hay dos trastornos que presentan un síndrome depresivo y que revisten características particulares por lo que, en Manuales clasificatorios aparecen en capítulos separados. Nos referimos al duelo y a los trastornos adaptativos. El duelo se define como una reacción a la muerte de una persona querida y en el caso de niños y adolescentes creemos importante incluir la muerte de una mascota. Si bien el estado de ánimo depresivo es valorado como normal, en estos casos puede afectar a la persona como para que necesite ayuda profesional. El paciente puede presentar experiencias alucinatorias como escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida, pero también puede tener otras alucinaciones.
El trastorno adaptativo se caracteriza por la aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor identificable que tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresor (separación de padres, mudanzas de país, barrio, colegio, pasaje de primaria a secundaria, entre otros). Para constituir un trastorno adaptativo, los síntomas o comportamientos deben ser mayores de lo esperable al estresor y deben producir un deterioro significativo de al actividad social o escolar. Un punto importante es el de la comorbilidad. Varios autores han estudiado la presencia de cuadros asociados a la depresión (Cantwell, D. P., Carlson, G. A., 1987; Dulcan J. & Popper, Ch., 1991; Weller, E. B. & Weller R., 1992). Lo más frecuente es la asociación con trastornos de ansiedad y entre ellos la ansiedad excesiva y la fobia social (Jalenques, I.; Lachal, C.; Coudert, A. J., 1994). Le siguen los trastornos de conducta: negativismo desafiante, déficit atencional con hiperactividad, abuso de sustancias, trastornos de conducta alimentaria.

Instrumentos de evaluación

Las entrevistas semi-estructuradas, acompañadas de la aplicación de inventarios para adolescentes y sus padres, suelen ser muy útiles. En Norteamérica, está muy difundido el uso de la escala K-Sads que mide trastornos afectivos y esquizofrénicos y también el Inventario de Depresión de Beck, auto-administrado que lo hemos aplicado con utilidad en mayores de 15 años. Hay inventarios que miden la presencia del trastorno, otros la intensidad y la severidad del mismo y también se pueden evaluar los estresores psicosociales relacionados a la génesis (Mokros, H., Poznanski, E. O., 1992; Mufson, L. et al., 1993). También, están los métodos de codificación de conducta verbal y motora a través de la observación. Siempre deben incluirse las instancias con padres u otros familiares. En algunas oportunidades, pueden agregarse los informes de otras personas que tengan una relación más o menos significativa con el paciente analizado. Transcribimos un breve pasaje de la conferencia dictada por quien era el Presidente de la Sociedad Internacional de Psiquiatría del Adolescente, Dr. Kalogerakis en el encuentro llevado a cabo en Punta del Este en 1993: “La historia de las fuentes puede ser de mucho valor en emergencias que involucran a jóvenes. La información que viene de un miembro de la familia, de un amigo, de la policía, y, a veces, de un miembro de la institución que acompaña al adolescente, puede ser utilizado para aclarar, confirmar u originar alguna duda acerca de lo que el joven está diciendo. Un llamado telefónico a sus maestros, a alguna persona relacionada con el paciente, puede también dar información” (Kalogerakis, M., 1993).

Trastornos Depresivos en pacientes asistidos en C.A.P.T.A.

El Centro de Atención Profiláctica Terapéutica de Adolescentes y Adultos (C.A.P.T.A.) es una institución privada de la ciudad de Montevideo – Uruguay. ofrece atención psicológica , psiquiátrica y psicoterapéutica especializada a adolescentes y jóvenes de clase media y media-alta que poseen asistencia médica en diferentes servicios mutuales que no cubren el tratamiento psicoterapéutico. El modelo teórico-práctico del Centro está basado en la integración de los aportes de la psiquiatría biológica con las teorías del aprendizaje, incluyendo los principios del condicionamiento clásico y operante con los modelos cognitivos (Zamora, R., Martínez, A., 1993; Zamora, R. & Martínez, A., 1996)
Nos parece interesante aquí, mencionar los resultados de un trabajo clínico en el que participamos, reproduciendo algunos de los cuadros (Zamora, R. & Martínez, A., 1996; Zamora, R. et al., 1996). En el período comprendido entre el 01.01.1993 y el   30.04.1995, asistimos en el Centro de Atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos 144 pacientes entre 12 y 25 años diagnosticándose 57 casos con Trastornos Depresivos. De ellos, se estudiaron los 40 pacientes que continuaron asistencia en el Centro. Mostramos a continuación un cuadro que los clasifica según sexo.

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA

PACIENTES DE 12 A 25 AÑOS QUE CONSULTARON A CAPTA
PERÍODO 1/1/93 AL 30/4/95
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

 

 

POBLACIÓN TOTAL: 144

 

 

44%

28%

 

16%

12%

 

MUJERES 60%

VARONES 40%

 

 

CON DIAGNOSTICO DE

TRASTORNO DEPRESIVO: 57

 

49%

12%

 

23%

16%

 

MUJERES 72%

VARONES 28%

 

 

CON DIAGNOSTICO DE

TRASTORNO DEPRESIVO

QUE CONTINUARON

ASISTENCIA: 40

 

52%

10%

 

28%

10%

 

MUJERES 80%

VARONES 20%

 

12 A 18 años 19 a 25 años

Cuadro 1




 Vemos que son más las mujeres que consultan y que aumenta el porcentaje de las que continúan tratamientos. También presentamos los resultados del análisis de la frecuencia de las diferentes manifestaciones clínicas para los tres sub-grupos anteriormente citados.

PRESENCIA DE SÍNTOMAS COGNITIVOS – VERBALES
POBLACIÓN – 40 PACIENTES ENTRE 12 Y 25 AÑOS


1- HUMAR DEPRIMIDO       100%
   
2- AUTOIMAGEN NEGATIVA      87.5%

3- DIFICULTAD DE ATENCIÓN      87.5%

4- APATÍA - ABURRIMIENTO      82.5%

5- IRRITABILIDAD Y/O COLERA      72.5%

6- PESIMISMO - DESESPERANZA      62.5%

7- SENTIMIENTO DE CULPA EXCESIVOS      57.5%

8- SENTIMIENTO DE NO SER QUERIDO      50%

9- IDEACIÓN SUICIDA      50%

10- AUTOCOMPASIÓN      42.5%

11- HIPOCONDRIASIS      42.5%                                                                                                    Cuadro 2


Lo interesante de estos resultados es la presencia en todos los casos de humor depresivo, que surge cuando se investiga activamente también la alta frecuencia de baja autoestima, que puede ser evaluada por el Inventario de Guttman. También es importante destacar que la mitad presenta ideas de auto-eliminación. En frecuencia siguiente aparecen los síntomas somáticos o físicos:



PRESENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS O FISICOS
POBLACIÓN – 40 PACIENTES ENTRE 12 Y 25 AÑOS


1-    FATIGA, CANSANCIO, FALTA DE ENERGÍA                        85%

2-    PROBLEMAS FISICOS SIN CAUSA ORGANICA                  55%

3-  INSOMNIO                                                                                    52.5%

4-  HIPERSOMNIA                                                                            30%

5-  ANOREXIA                                                                                   30%

6-  PERDIDA DE PESO                                                                  22.5%

7- AUMENTO DE APETITO                                                            22.5%

8-  AUMENTO DE PESO                                                               17.5%



De estos resultados, surge como comentario la importancia de discriminar cuándo estas modificaciones pueden ser pasajeras y propias de la etapa de la adolescencia o entran dentro del Trastorno Depresivo. Por último, aparecen los síntomas conductuales manifiestos:


PRESENCIA DE SÍNTOMAS CONDUCTUALES MANIFIESTOS
POBLACIÓN- 40 PACIENTES ENTRE 12 Y 25 AÑOS


1- RETRAIMIENTO SOCIAL                     57.5%

2- AGITACIÓN PSICOMOTRIZ                37.5%

3- ACTOS SUICIDAS                               27.5%   

4- AUTOMUTILACIONES                         12.5%

5- RETARDO PSICOMOTRIZ                     5%


En algo más de la mitad de los casos, se produce retraimiento social. La presencia de intentos de auto-eliminación y auto-mutilaciones aparece generalmente en jóvenes con alto monto de impulsividad y dificultad para aceptar las frustraciones o diferir las situaciones placenteras.

El estudio de la comorbilidad mostró:
 Trastornos de ansiedad: 70%
 Trastornos por Conductas Perturbadoras: 57.5%
 Trastornos alimentarios: 27.5%

También se estudió la asociación de tres trastornos simultáneos:
  T. Depresivo        T. de Ansiedad     T. de Conducta: 40%
  T. Depresivo        T. de Ansiedad     T. Alimentario: 22.5%
  T. Depresivo        T. de Conducta     T. Alimentario: 15%

Dentro de los Trastornos de Ansiedad encontramos: la Ansiedad Excesiva o Generalizada en 45%; Fobia Social en 42.5%, otras fobias (Simple, Agorafobia) en 22.5%; Trastornos Obsesivo-Compulsivos en 15%
Dentro de los Trastornos por Conductas Perturbadoras aparecen Oposicionismo Desafiante: 40%; Trast. de Conducta: 10%; Abuso de Alcohol: 20%; de Marihuana : 10%; de otras sustancias: 12.5%
En relación a los antecedentes personales psiquiátricos encontramos que la mitad de los jóvenes habían presentado algún otro trastorno previamente. Esto coincide con otros trabajos sobre adolescentes que realizamos anteriormente con otras poblaciones en las que se incluían jóvenes de estratos socio-económicos inferiores (Zamora, R; Martínez, A., 1992)
En relación a los antecedentes familiares, presentamos el siguiente cuadro:

Destacamos la alta incidencia de madre deprimida y de padre alcohólico.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
POBLACIÓN- 40 PACIENTES ENTRE 12 Y 25 AÑOS



En base a todo lo anteriormente expuesto creemos conveniente enumerar ciertas pautas que ayuden al psicólogo y al psiquiatra que trabajan con adolescentes al realizar el diagnóstico de trastorno Depresivo en la adolescencia:

1-    Sospechar su probable presencia ante fracaso escolar, dificultades de ajuste social, problemas de conducta o conductas de alto riesgo, quejas corporales reiteradas
2-    Realizar una entrevista psiquiátrica en profundidad
3-    Usar inventarios y escalas auto-administradas
4-    Entrevistar a familiares
5-    Tomar en cuenta los principales cuadros psiquiátricos concomitantes: Trastornos de Ansiedad, Trastornos de Conducta, Abuso de sustancias, Trastornos Alimentarios
6-    Investigar los antecedentes personales infantiles
7-    Buscar antecedentes familiares de depresión y suicidio
8-    Investigar los estresores psicosociales crónicos y agudos de entidad.
El tipo de sistematización que hemos planteado, constituye la primera etapa de un tratamiento integrado, farmacológico y psicoterapéutico, especialmente cognitivo-comportamental y de terapia interpersonal (Mufson, L. et al., 1993: Wilkes, T. C. R. et al 1994). Consideramos una buena opción de trabajo con adolescentes a la cual realizamos ajustes en la medida que se incorporan fármacosmás efectivos y con efectos secundarios menores integrando, asimismo, nuevas estrategias terapéuticas que enriquecen nuestra experiencia. (Martínez, A. et al 1993; Zamora, R et al., 1996)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

-    Akiskal, H. S. (1994). Distimia: validez clínica  y externa. Acta Psychiatr. Scand., 89  (suppl 383) 19-23, 1994
-    Beck, A . et al, (1983). Terapia cognitive de la depresión. (5ª. Ed.) Bilbao: Desclée de Brower
-    Cantwell, D. P. ;  Carlson, G. A. (1987). Trastornos afectivos en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Martínez Roca
-    DSM VI (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª. Ed.). Washington: American Psychiatric Association
-    Distimia: (s. f. ). Detección y diagnóstico. Programa de Educación en distimia para psiquiatras. B. A. Roche
-    Dulcan, M.; Popper, Ch. (1991). Child and adolescent psychiatry. Washington: American Psychiatric Press.
-    Ensile, G. J. ; Winberg, W. A. (1994). Diagnosis and assessment of depression in adolescents. En: Wilkes, T. C. R. et al., Cognitive therapy for depressed adolescentes.
      N. Y.: Guilford Press. Cap .3.
-    Jalenques, Y.: Lachal, C.; Coudert, A. J. (1994). Los cuadros de ansiedad en el niño.            
Barcelona: Masson
-    kalogerakis, M. (1993). Evaluación de la emergencia en adolescentes. Conferencia 7. En: Encuentro Internacional de Psiquiatría de lactantes, niños y adolescentes. (24-28 Nov. 1993- Punta del Este, Uruguay). Montevideo. Comité Organizador. Pp. 367-474