20 - RELATO DE UNA ADOLESCENTE CON TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

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  Revista ABP-APAL 19 (1):25-31, 1997

Relato del tratamiento de una adolescente con trastorno obsesivo-compulsivo

RAQUEL ZAMORA CABRAL 1    E   AIRAM MARTÍNEZ SPÓSITO 2

Se define el trastorno obsesivo-compulsivo según la clasificación del DSM-IV. Se describen las manifestaciones clínicas más frecuentes para niños y adolescentes. Se citan datos epidemiológicos y de comorbilidad. Se analiza el curso, las complicaciones, el diagnóstico diferencial así como la personalidad de base. En relación al  tratamiento se elige la asociación de psicofármacos y terapia cognitivo-comportamental. En cuanto a los psicofármacos se jerarquiza el uso de clorimipramina y fluoxetina y las posibles asociaciones con benzodiacepinas, entre otros.  Respecto a la terapia cognitivo-comportamental se describen sus etapas incluyendo estrategias de evaluación y tratamiento. Se presenta el caso clínico de una adolescente de 14 años del sexo femenino que fue estudiada y asistida por el equipo del Centro de Atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos de la ciudad de Montevideo-Uruguay.


Report of treatment of an adolescent with obsessive-compulsive disorder

Obsessive-compulsive disorder is defined following the DSM-IV classification and its most frequent clinical presentations in children and adolescents are described. Epidemiological and co-morbility data are included. In addition, the course of the illness, complications, differential diagnosis as well   as underlying personality are analized. The authors  suggest choosing both pharmacological treatment and cognitive-behavioral therapy. Regarding the former; the use of clorimipramine, fluoxetine and possible association with benzodiazepines among others. In relation to cognitive-behavioral therapy, there is a description of its different stages, including evaluation and treatment strategies. Finally, a clinical case of a female, fourteen years old adolescent, who was studied and treated by the team of the Center for Prophylactic and Therapeutical Attention of Adults and Adolescents (Montevideo – Uruguay) is presented.

Palabras claves: Trastorno obsesivo-compulsivo; Niños; Adolescentes; Tratamiento; Diagnóstico.
Key words: Obsessive-compulsive disorder; Children; Adolescents; Treatment; Diagnosis.


1 Médica psiquiatra-pediatra; Presidente de la Sociedad Uruguaya de Analisis y Modificación de la Conducta – SUAMOC; Directora de CAPTA.
2 Psicóloga clínica; Directora de CAPTA

Muchas personas experimentan pensamientos y acciones o sentimientos compulsivos en su vida diaria, sin embargo, no en todos ellos hacemos el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Según el DSM-IV la sintomatología esencial de este trastorno consiste en la presencia de obsesiones y/o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional (o escolar en el caso de niños y adolescentes) con sus actividades sociales habituales o en sus relaciones con los demás. Para el DSM-IV los criterios diagnósticos son los mismos para niños, adolescentes y adultos (DSM-IV, 1994).

Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como intrusas y sin sentido; por ejemplo, un hijo siente impulsos repetidos de matar a un padre o un niño religioso es asaltado por ideas blasfemas. El individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de pensamientos o impulsos, o bien  trata de neutralizarlos a través de otros pensamientos o acciones, reconoce que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde fuera (tal como ocurre en las ideas delirantes de inserción del pensamiento).

Las compulsiones son conductas repetitivas finalistas e intencionales, que se efectúan como respuesta a una obsesión, de forma estereotipada e de acuerdo con determinadas reglas. La conducta se halla diseñada ara neutralizar o impedir el malestar o algún acontecimiento o situación temida. Sin embargo, o bien la actividad no se halla realmente conectada de forma realista con lo que se pretende neutralizar o prevenir, o por lo menos es claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva que, al mismo tiempo, se asocia a un deseo de resistir la compulsión (por lo menos, inicialmente). El individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable (esto quizás no deba aplicarse a los niños, ni tampoco a aquella gente cuyas obsesiones se han desarrollado a partir de ideas sobrevaloradas). Reconoce también que no obtiene ningún placer en llevar a cabo tal actividad, aunque le preocupe un cierto alivio de la tensión.

Veamos ahora cuál es la presentación clínica más habitual para el caso de niños y adolescentes. Para ello nos basamos fundamentalmente en los trabajos de las norteamericanas Swedo, Leonard y Rapoport y en nuestra propia experiencia (SWEDO y col., 1992; ZAMORA e MARTÍNEZ, 1992). Así podemos decir que el contenido más común de las obsesiones es el temor a la contaminación o ser infectado (especialmente de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, en los últimos años): la necesidad de orden, simetría o exactitud (ej.: “si hago un movimiento con mi mano derecha, debo repetirlo con la izquierda”); impulsos o imágenes de autoagresividad y/o heteroagresividad (ej. “me tiraré bajo un ómnibus, mi madre puede morir”); imágenes religiosas (ej. impulso a blasfemar al pasar ante un crucifijo o entrar a un templo), ideas de duda en relación por ejemplo a tareas escolares. En niños pequeños, puede ser difícil el que reconozcan la presencia de obsesiones y ,sin embrago, ser muy claros los actos compulsivos. En otros casos pueden sentir como que una voz les habla y de allí que el técnico pueda dudar entre el diagnóstico de obsesión y/o alucinación. También hay casos de jóvenes donde se dan las ideas obsesivas sin compulsiones, que suelen se de naturaleza agresiva, religiosa o sexual. Las compulsiones más frecuentes están en relación con las obsesiones más comunes, de allí que veamos habitualmente lavado de manos, baños, limpieza extrema de vasos, tazas, rituales de chequeo y confirmación, muy especialmente a la hora de irse a dormir. Ej: mirar reiteradamente bajo la cama para confirmar que no hay nadie. La obsesión de duda lleva a la repetición de tareas escolares hasta encontrarlas perfectas. Los padres de estos niños manifiestan que pasan horas estudiando y que nunca están seguros de lo que saben, los docentes a su vez pueden reportar el encontrar agujeros en las hojas de los cuadernos por borrar en exceso. La obsesión de duda también lleva a la compulsión a preguntar varias veces lo mismo, especialmente a sus padres, razón por la cual pueden concretar la consulta al sentirse agotados con las exigencias de sus hijos. La obsesión de orden lleva también a la compulsión a colocar muñecos, almohadones sobre la cama, etc. , siempre de la misma forma y a enojarse profundamente si alguien los cambia de lugar. La compulsión a imitar o repetir movimientos corporales simétricos también suele encontrarse. Es común que en un niño o joven se vean varias obsesiones y compulsiones simultáneamente, así como cambios con el correr del tiempo.

Epidemiología
- Hasta hace unos años se consideraba que el TOC en niños y adolescentes era raro de encontrar. Flament y col. publicaron en 1990 los resultados de un estudio realizado en 5596 estudiantes liceales, encontrando una prevalencia de un 0.4%. en pacientes adolescentes derivados a consulta nosotros hemos encontrado la presencia del trastorno en cerca del 10% de los casos. pensamos que las razones por las cuales años atrás parecía un trastorno raro se deben a que es habitual que los chicos oculten sus síntomas durante largos períodos y a que muchas familias no le dan importancia a las “manías” o “rarezas” de sus hijos hasta que el trastorno se torna claramente invalidante o que ellos se sienten agotados por sus hijos.
Como informan BIEDERMAN y STEINGARD (1990), en el Cuaderno Técnico Nº 27 de la OPS, casi la tercer parte de los adultos obsesivos refieren que sus síntomas comenzaron antes de los 15 años, habiéndose descrito el trastorno a edades tan tempranas como los 3 años.
El inicio de los síntomas es típicamente agudo o sub-agudo (meses).
El curso es crónico con fases oscilantes en la sintomatología. Una historia familiar de TOC se encuentra en uno de cada cuatro pacientes.
En cuanto a la incidencia del sexo, los estudios en poblaciones infantiles y adolescentes muestran que predomina en varones en una relación de 2 a 1 respecto a las mujeres. Sin embargo, estudios en poblaciones de adultos (RASMUSSEN y EISEN, 1992) no muestran diferencias significativas en relación al sexo masculino.
Complicaciones- Como plantean Dulcan y Popper en su Guía de Psiquiatría de niños y adolescentes, es habitual que aparezcan interferencias en el desempeño escolar, hemos visto incluso abandono de estudio; con el relacionamiento con amigos ya que el paciente se retrae y evita el contacto con pares y secuelas físicas como dermatitis secundaria a rituales de lavados (DUNCAN Y POPPER, 1991). Nosotros incluimos las interferencias en las relaciones familiares que realmente llegan a ser importantes.
Comorbilidad- La investigación de SWEDO y col (1992), realizada en un total de 70n casos de pacientes entre 6 y 18 años, mostró que en el 74% de los casos, el TOC se asocia a uno o más diagnósticos positivos. En orden decreciente de frecuencia se citan los siguientes trastornos asociados: depresión, trastorno por ansiedad ( fobia simple, ansiedad excesiva, angustia por separación), trastornos específicos del desarrollo (trastornos de habilidades académicas o trastornos de habilidades motoras), oposicionismo desafiante, déficit atencional, síndrome de la Tourette. Otros autores, entre los que mencionamos el argentino BERTOLDI (1994), plantean también la asociación con trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y/o bulimia nerviosa) y abuso de sustancias. Ambas situaciones han sido encontradas en nuestra casuística.
Además de la concomitancia del TOC con los trastornos mencionados, nosotros hemos visto la asociación temporal a lo largo de la vida de uno o más de estos trastornos. Entre ellos citamos: a) un varón de 18 años, que consultó por primera vez por un TOC que fue tratado con evolución favorable y al año presentó un cuadro de depresión mayor, tenía como antecedentes familiares al padre con diagnóstico de trastorno bipolar grave; b) una mujer que en su adolescencia presentó un trastorno de conducta alimentaria con una fase anoréxica y otra bulimaréxica y que a los 25 años la volvimos a tratar con un típico TOC con ideas de contaminación y rituales de lavado.
Diagnóstico diferencial- Algunas actividades como por ejemplo: comer (trastornos de la conducta alimentaria), conducta sexual (por ejemplo, parafilias), el juego (juego patológico), o la bebida (dependencia o abuso de alcohol), cuando se efectúan excesivamente, pueden denominarse también “compulsivas”. Sin embargo, estas actividades no son compulsiones verdaderas, porque el individuo obtiene el placer de su afección particular y puede desear resistirlas solo por sus peligrosos efectos secundarios.
En el episodio depresivo mayor es frecuente la rumiación obsesiva sobre circunstancias potencialmente desagradables o sobre posibles acciones alternativas. Sin embargo, estos síntomas carecen de la cualidad de vivirse como sin sentido, debido a que, en general, el individuo considera sus ideas llenas de significado, aunque quizás algo excesivas. Por lo tanto no son verdaderas obsesiones.
En algunos casos de trastorno obsesivo-compulsivo, la obsesión llega a ser una idea sobrevalorada, tal como la creencia casi insostenible de que uno puede estar contaminando a los demás. Algunas de estas ideas sobrevaloradas pueden ser extravagantes y sugieren esquizofrenia. Sin embargo, el individuo que padece un trastorno obsesivo-compulsivo, y que ha sobrevalorado una idea, por lo general, tras discusiones considerables, puede reconocer la posibilidad de que su creencia carece de fundamento. Por el contrario, los individuos que tienen una verdadera idea delirante tienen una convicción inamovible. En la esquizofrenia es frecuente la conducta esteriotipada, pero por lo general, se debe a ideas delirantes más que a verdaderas compulsiones. Sin embargo, en algunos casos de trastorno obsesivo-compulsivo pueden coexistir ideas delirantes extravagantes y otros síntomas no relacionados con el trastorno, que justifican el diagnóstico adicional de esquizofrenia. En los niños el diagnóstico diferencial puede plantearse con el síndrome de Asperger o autismo.
En algunos pacientes con trastorno de la Tourette, suele haber asociado un trastorno obsesivo-compulsivo. A veces el diagnóstico diferencial se plantea con otros trastornos por ansiedad (crisis de pánico, angustia por separación).
   
Personalidad de base – Tradicionalmente se pensaba que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo era un factor predisponente al desarrollo de un TOC.

Actualmente, como dicen BAER y  JENIKE, se afirma que “el trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad, tal como es descrito en el DSM-IV, está presente en la minoría de los pacientes con TOC y es menos común que otros trastornos de personalidad tal como mixto, dependiente, evitativo e histriónico.
 
Jensen plantea que hay tres sub-grupos clínicos de TOC en niños y adolescentes (JENSEN, 1992). Un grupo de niños aislados, retraídos, ansiosos, que a veces presentan pensamientos confusos, casi delirantes, con aspecto de síndrome de Asperger, sin llegar a serlo. Un segundo grupo que incluye niños atrayentes, de apariencia normal y con afectos que van desde la ansiedad a la confusión y que se desesperan con sus síntomas. Están interesados en relacionarse con los demás y a veces pueden tener un comportamiento oposicionista a nivel familiar. Un tercer grupo que fue denominado por Rapoport como los super-normales. Son niños con un funcionamiento ejemplar en el colegio, destacados atletas, líderes gremiales, son bastante agradables y se preocupan por sus síntomas llegando a estar ansiosos y deprimidos.

Nosotros hemos  encontrado el TOC en personalidades de perfiles muy diferentes. También hemos encontrado pacientes adolescentes que cumplen con los criterios planteados por el DSM-IV para constituir un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Son jóvenes perfeccionistas, muy estrictos, preocupados por detalles, órdenes, horarios, que quieren que los demás actúen como ellos. Pasan horas dedicándose al estudio u otras tareas de responsabilidad, restándole poco tiempo para la recreación o estar con amigos. Les cuesta tomar decisiones, y, por eso presentan conductas evitativas. Son poco expresivos en sus afectos, guardan objetos usados que ya no les sirven y se encuentran diferentes a sus pares por ser muy conservadores y escrupulosos. Estos adolescentes pueden descompensarse con un TOC o ser traídos a consulta por ej. por bajo rendimiento liceal  o pérdida del año, aún teniendo una capacidad intelectual por encima del promedio. Este caso sería el de una acentuación de sus rasgos de personalidad que lo lleva a la imposibilidad de concretar sus tareas.

Tratamiento – Al igual que otros autores (BERTOLDI, 1994; CHAPPA, 1994; DATTILIO, 1994) nuestra opción terapéutica es la asociación de farmacoterapia y terapia cognitivo-comportamental.

Tratamiento farmacológico – Los trabajos que hemos consultado sobre tratamiento del TOC en niños y adolescentes coinciden en que los dos fármacos con mejores respuestas son la clomipramina y la fluoxetina (BARRY y col., 1993; BIDERMAN y STEINGARD, 1990; RIDDLE y col., 1990; RYAN y PUIGANTICH, 1987). El efecto terapéutico de ambas estaría relacionado a los efectos de bloqueo de la recaptación del neurotransmisor serotonina en el encéfalo. Las dosis recomendadas de clomipramina son de 3 a 5 mg/kg administradas en una o dos tomas diarias. Nosotros hemos optado, en general, por una única toma nocturna de 75 mg/día para una reversión sintomatológica. Es frecuente observar efectos secundarios, sobre todo síntomas colinérgicos como sequedad de boca y estreñimiento que pocas veces han llevado a retirar el fármaco. Con el fin de mejorar la tolerancia al medicamento, explicamos al paciente y sus padres sobre todos estos efectos e introducimos el fármaco en forma progresiva comenzando con una cuarta parte de la dosis terapéutica, llegando a la misma en una semana. Se mantiene el tratamiento durante varias semanas, si es posible asociándolo a técnicas cognitivo comportamentales y luego la retirada se hace también en forma progresiva.

En cuanto a la fluoxetina se recomienda dosis de 0.5 a 1 mg/kg en una sola toma diaria matutina. Nosotros nos manejamos con una dosis terapéutica promedio de 20 mg/día habiendo llegado en algunos casos a 40 mg/día. El tratamiento tal como aconsejan RIDDLE y col. (1990) tiene una duración de unas veinte semanas. Pueden aparecer efectos secundarios como agitación o trastorno gastro-intestinales que en casos llevan a la suspensión del fármaco.

Hay situaciones en que pueden ser útil hacer asociación con otros fármacos. Autores como LEONARD (1989) se refieren a estudios de asociación con benzodiacepan, bromacepan y alprazolam. Este último es con el que tenemos mayor experiencia en dosis de 1 a 3 mg/día. Es discutido el efecto favorecedor de los antipsicóticos para el tratamiento del TOC. Autores como BERTOLDI (1994) mencionan el uso de los derivados de la butiferona o de la tioridazina en pequeñas dosis ya que parece actuar sobre ciertos elementos sintomatológicos que son manifestaciones  de una probable desregulación dopaminérgica (tics, psicoticismo). El mismo autor hace referencia a la utilidad de la asociación con anticonvulsivantes como la carbamacepina, oxcarbamacepina y el valproato. En nuestra experiencia esta asociación ha sido de importante utilidad en adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno del control de los impulsos (explosivo-intermitente) que presentaban mapeos cerebrales compatibles con una disfunción límbica.

Tratamiento cognitivo-comportamental – Como en todo proceso terapéutico con un enfoque cognitivo-comportamental y de acuerdo a nuestro Modelo Integrativo de Atención, el mismo se inicia con una primera etapa de exploración que incluye: a) un análisis exhaustivo de los pensamientos y conductas obsesivo-compulsivos, evaluando el grado de ansiedad que los acompaña, circunstancia de aparición de las mismas, consecuencias en el ambiente inmediato, verbalizaciones internas antes, durante y después de las manifestaciones obsesivas, signos depresivos, motivación para el cambio, etc. (ZAMORA Y MARTÍNEZ, 1992).

Basado en los aportes de VERA y LEVEAU (1991); LADOUCER y col. (1994), este análisis se lleva a cabo con a) entrevistas al adolescente y sus padres y otras personas significativas, auto-observación y registro de las ideas, los actos y los afectos obsesivo-compulsivos; b) estudio psicométrico a través de tests de personalidad y algunos cuestionarios y escalas dirigidos a evaluar los pensamientos, el estado de ánimo, etc. como sugieren OSTER y col.(1988). A partir de los datos recogidos en esta primera etapa el terapeuta conjuntamente con el paciente se abocan a fijar c) los objetivos inmediatos y mediatos del tratamiento. El establecimiento de los objetivos permite hacer la elección de d) las técnicas terapéuticas que posibiliten disminuir la ansiedad (miedos), los comportamientos compulsivos (verificación, repetición, etc.) y las ideas obsesivas.
 
Estrategias – El primer paso en todo trabajo es ganarse la confianza del paciente. Esto es especialmente importante cuando se trata de adolescentes en general y los que presentan TOC en particular, ya que son generalmente personas de buen nivel intelectual que tienden a racionalizar o intelectualizar mucho su problemática y que les cuesta creer en la posibilidad de un cambio para ellos. Buscan demasiadas certezas.

Obviamente, el tipo de estrategia a seguir y el éxito de las mismas dependerán mucho de la personalidad de base del individuo. Así las personalidades obsesivo-compulsivas que desarrollan un TOC serán más resistentes al cambio (rigidez, perfeccionismo) y buscarán certezas, seguridades que difícilmente ningún terapeuta puede ofrecer. Un TOC con una personalidad evitativa tendrá más dificultades para exponerse a los estímulos ansiógenos y tendrá por tanto resistencias a la eliminación de rituales.

De acuerdo a los autores consultados y a nuestra experiencia, las estrategias más efectivas para este tipo de trastornos son: cuando el objetivo es tratar de disminuir los pensamientos e ideas obsesivas, generalmente se ensaya la técnica del “alto pensamiento”, que consiste en interrumpir los pensamientos mediante un estímulo incondicionado (ruido intenso, por ejemplo) asociado a la palabra “alto o stop”, de manera tal que al cabo de varios intentos, la sola presentación de la palabra detiene la idea obsesiva. Este proceso se puede realizar primero con la imaginación, provocando voluntariamente los pensamientos y luego en la realidad, cuando éstos surjan espontáneamente. Otro método que resulta efectivo es el de la intención paradojal, en el cual, contrariamente a la técnica anterior, en ésta se trata de familiarizarse y hasta dialogar con las ideas obsesivas sin luchar con ellas tratando de que pierdan de este modo parte de su impacto.

En el tratamiento del comportamiento compulsivo se utilizan la exposición a los estímulos ansiógenos generalmente primero en la imaginación (después de un buen entrenamiento en relajación y visualización) y luego en la realidad, enfrentando la situación con la ayuda de una serie de autoinstrucciones reaseguradoras ya incorporadas por el paciente en la imaginación.

De este modo la persona va siendo capaz de llegar a la prevención de la respuesta, es decir, al bloqueo del acto compulsivo o ritual en la imaginación y en la realidad.

Todas estas técnicas se hacen bajo la supervisión y guía del terapeuta o coterapeuta que ofician frecuentemente de modelos (CARNWATH y MILLER, 1989; COTTRAUX, 1991; LADOUCEUR y col., 1994; VERA y LEVEAU, 1991).

ESTUDIO DE UN CASO

En el momento de la consulta, V.C., una adolescente de 14 años, presenta reiterados pensamientos obsesivos que no logra controlar y un estado de ánimo deprimido. Pasa mucho tiempo tirada en la cama imaginando “cosas horribles”, despertándose de madrugada sobresaltada o no pudiendo conciliar el sueño. Se sente eferma y con pocas ganas de vivir.

Antecedentes personales – Vive con su madre de 45 años, su padre de 43 (comerciante) y un hermano de 20 años, estudiante. Siempre fue una niña cariñosa, apegada y dependiente del núcleo familiar, especialmente de la madre con quien se observa un vínculo muy estrecho e indiferenciado. Desde pequeña muy ansiosa y miedosa, aprehensiva con su madre y con grandes dificultades para tomar decisiones. Presentó enuresis nocturna hasta los 4 años, problemas para conciliar el sueño y múltiples miedos. A los 5 años fue tratada por una gastritis. A los 11 años frente a la muerte de una compañera de clase por leucemia, desarrolla temores hipocondríacos y se agudizan sus dificultades para conciliar el sueño. Su rendimiento escolar siempre ha sido excelente. Mantiene aceptables relaciones interpersonales con sus compañeros, si bien no se caracteriza por tener muchos amigos. Sus padres la ven inmadura afectivamente: “no quiere crecer”.

Antecedentes familiares – La madre se presenta con una personalidad evitativa y dependiente, extremadamente aprehensiva y muy deprimida y angustiada el día de la consulta por su hija. Llora reiteradamente y se la nota muy tensa. A la edad de 15 añas queda sin madre pues ésta se suicida. A partir de este hecho desarrolla temor a las pérdidas  y a la soledad. El padre se presenta como introvertido y unido al núcleo familiar. El hermano de V. también pasó por un período de miedos, relacionados con la posible muerte de su padre.

Planteo del problema – V. se siente terriblemente perturbada por pensamientos que cataloga de “horribles y degenerados”, los cuales tiene que contar en detalle a su madre para sentir que no son realidad y aliviarse. Al mismo tiempo esta conducta le produce intensos sentimientos de culpa por dejar a su madre muy perturbada al recibir la carga de sus pensamientos obsesivos. Cree que el origen de los mismos tiene que ver con “cosas malas” de su niñez. Recuerda y revive reiteradamente una serie de juegos sexuales mantenidos durante la infancia con otras niñas con las cuales se masturbaban y hacían “cosas que veíamos en la televisión” (besarse, etc.). Este recuerdo desencadena sus temores actuales. Se siente “degenerada” por los hechos de la infancia, que vive como algo malo, sucio y no logra aceptar sus impulsos sexuales con naturalidad. Sentir placer es algo malo, también cuando lo ven en otros. Actualmente sus pensamientos giran alrededor de sus temor a la homosexualidad, pues piensa que su madre le atrae, e imagina escenas de amor con ella. Lo mismo le sucede con algunas amigas. Se ve envuelta en relaciones heterosexuales violentas, con castigos, etc. Presenta temores hipocondríacos y dificultades para conciliar el sueño (si no se dan ciertas condiciones ambientales, rituales) o miedo a que le cueste dormirse (anticipación).

Ocupa gran parte del tiempo que está en su casa a rumear este tipo de pensamientos y a perseguir a su madre para que la escuche y se ponga mal con ella. No puede soportar que ésta esté contenta: “¿cómo podes estar bien con lo que me pasa a mí!”.

La producción de ideas obsesivas disminuye mientras estudia o cuando el padre está en la casa, si bien en los momentos más agudos del trastorno necesita a ambos padres para descargar su angustia.

El entorno familiar se involucra mucho con la problemática de V. Tanto su madre como su padre escuchan sus ideas una y otra vez, asumiendo la carga que su hija deposita en ellos mismos. Sobre todo la madre se siente verdaderamente víctima del acoso a que la somete permanentemente su hija, pero no puede ponerle límites.

En su diálogo interior, V. se repite una y otra vez que es horrible lo que ha hecho de niña, se siente responsable de haber incitado o influenciado a las demás niñas. Por lo que debe expiar su culpa, se tiene que castigar, “no es posible que ella se siente bien, esté contenta, sea feliz, después de lo sucio que hizo”.


Examen psicológico – La evaluación psicológica realizada a través de entrevistas y test gráficos, temáticos e inventarios, revela una personalidad de base dependiente, evitativa con una gran inmadurez en su desarrollo psicosexual. Su inteligencia, evaluada a través de sus producciones, está claramente por encima de la media. Existe, sin embargo, preocupación por su competencia intelectual “ser mejor”. Presenta un pensamiento algo radical (dicotómico), lo que le da poca flexibilidad. Se observa baja tolerancia a las frustraciones y necesidad de dependencia y protección que la lleva a buscar la aceptación de los demás (reclamante). Se encuentra patológicamente unida a su madre. Sólo se siente segura en este vínculo madre-hija que se retroalimenta permanentemente en sus aspectos más negativos (inseguridad, temores a la soledad y muerte), si una siente mal, la otra también.

A través de los tests se evidencia también que le cuesta reconocer y aceptar su cuerpo adolescente, sus características secundarias femeninas, y la diferencia con el sexo opuesto. Dibuja las figuras humanas como contornos vacíos, sin rasgos diferenciados y expresión de desamparo. Sus dudas obsesivas aparecen como expresión de un conflicto de identidad.

Para el examen psicológico se utilizó el test de la figura humana de Machover, el Test de Apercepción. Temática de Murria, el Inventario de los tipos psicológicos de Myers-Briggs; Cuestionario de Chertock sobre Ideas Irracionales y Frases a completar.

Diagnóstico – En base a las entrevistas psiquiátricas-psicológicas y al Psicodiagnostico realizado, se llega al diagnóstico, según el DSM-IV, de:
    Eje I – Trastorno obsesivo-compulsivo con síndrome depresivo-ansioso saciado.
    Eje II – Personalidad  dependiente y evitativa.
    Eje III -  Sana -  Algunas quejas gástricas.
    Eje IV – Estresores psicosociales: relación muy estrecha con madre depresiva, muy aprehensiva, con una personalidad evitativa.
    Eje V – Fundamentalmente perturbación a nivel de las relaciones familiares.
    Tal como sucede frecuentemente en los pacientes con TOC, V. presenta un índice moderado de depresión secundaria. Pensamientos recurrentes de culpa,   preocupación por cuestiones menores, sentimientos de tristeza y desesperanza y pocas ganas de vivir.


Tratamiento – 1) Tratamiento farmacológico – Fue tratada con fluoxetina con uan dosis máxima de 30 mg/diarios durante unos 8 meses y alprazolam con una dosis máxima de 1.5 mg/diarios en 3 tomas  diarias. La farmacoterapia comenzó antes de la terapia y también se fue retirando antes de culminar ésta. 2) Tratamiento cognitivo-comportamental – Para el tratamiento de V. nos planteamos los siguientes objetivos generales y específicos: Generales – Ayudarla a crecer y establecer su identidad, independizándose y diferenciándose afectivamente de su madre. Par lo cual se realizaron técnicas de autoafirmación, asertividad, reestructuración cognitiva de sus errores lógicos e ideas irracionales (por ejemplo, el pensar que ella no podía sonreír o estar contenta), información sexual. Específicas – Disminuir las ideas obsesivas y prevenir la conducta compulsiva de relatar a su madre sus sentimientos.

Para ello lo primero que se intentó fue disminuir la ansiedad a través de técnicas de relajación y visualización, que le permitieran provocar voluntariamente y en estado de tranquilidad los pensamientos obsesivos que la perturbaban y trabajar con ellos.
A través de la técnica de visualización se trían y hacían desvanecer las ideas perturbadoras que perdían su fuerza y eran suplantadas por afirmaciones positivas, que permanecían como autoinstrucciones para ser utilizadas en la realidad. Se instruía a la paciente para realizar dos veces al día diferentes ejercicios de relajación y visualización, que le permitían desensibilizarse del impacto de sus ideas obsesivas y ayudaban a prevenir la conducta compulsiva. Para la disminución de las ideas obsesivas se intentaron las técnicas de alto del pensamiento y la saturación, no siendo los resultados muy significativos en esta paciente.
En cambio fueron muy efectivos todos los pasos dados tendientes a evitar el mantenimiento de las conductas obsesivas inadecuadas. Se realizaron algunas entrevistas conjuntas madre-hija, en  las cuales se ensayaron dramatizaciones, donde se vio claramente el acoso de la hija hacia la madre y la actitud involuntariamente reforzadora de ésta. Mediante el cambio de roles y el modelado se logró modificar su actitud en la consulta y el hogar.
Concomitantemente se trabajó en entrevistas individuales con la madre para ayudarla a disminuir sus temores de separación de la hija, a no estar pendiente de ella. Es así que se le aconsejó iniciar actividades propias fuera de su hogar (comenzó a ayudar al esposo en cobranzas y a concurrir a clases de yoga). Se instruyó a ambos padres en cómo conducirse frente a los rituales y comportamientos inadecuados de V. al ir a acostarse, memento en el cual sus ideas obsesivas se acentuaban.
Todo debía estar en silencio y sin luz, para que ella pudiera dormir; de lo contrario, llamaba continuamente a los padres y si éstos no acudían, terminaba parada junto a su cama hasta cerciorarse que éstos se dormían.
En la medida que se lograron cambios en el entorno (no reforzamiento) progresivamente sus pensamientos fueron disminuyendo, fue adquiriendo más independencia y seguridad. Aumentó sus contactos sociales, al punto de comenzar a salir a bailar los fines de semana, insertándose en una barra de jóvenes del barrio. Logró verse a sí misma como una adolescente atractiva, y los preparativos par su fiesta de 15 años contribuyeron a que se sintiera más contenta de vivir y aceptar estarlo.

Evaluación – A los 10 meses de tratamiento, realizamos una evaluación con V. y sus padres, y todos concordamos que el motivo de consulta había desaparecido totalmente, las relaciones familiares y sociales fueron catalogadas como muy buenas y sus pensamientos obsesivos fueron considerados cosa del pasado.

V. es una excelente alumna que planea hacer Educación Física en un futuro.
Tiene el último control a los 15 meses de iniciado el tratamiento. Pensamos que este caso es un ejemplo elocuente de la importancia de: a) tratar estos trastornos precozmente, en las primeras etapas de aparición; b) hacer un exhaustivo análisis del o de los problemas; c) hacer un diagnóstico claro de acuerdo a una clasificación psiquiátrica; d) hacer un diagnóstico claro de personalidad de base sobre la que se instala el TOC; para e) poder hacer una acertada selección de técnicas o estrategias terapéuticas con el paciente y su núcleo familiar.

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Raquel Zamora Cabral
CAPTA (Centro de Atención Profiláctica y Terapéutica de Adolescentes y Adultos)
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