TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Los desordenes alimentarios son algunos de los problemas psiquiátricos que afectan a la los niños adolescentes y mujeres jóvenes de todas las clases sociales.

Continúa siendo un problema serio con un elevado riesgo de morbi-mortalidad, el cual puede finalizar en muerte prematura, en una condición médica durante toda la vida y/o en compromiso psicosocial severo. A pesar de los grandes esfuerzos de los organismos de salud, su diagnostico continúa siendo elusivo y mas del 50% de los pacientes permanecen sin diagnóstico.

Epidemiología.

Los desórdenes alimentarios son mas frecuentes en los adolescentes y los adultos jóvenes y se presenta 10 veces más en las mujeres que en los hombres.
Estos desórdenes constituyen  principalmente la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los desórdenes  alimentarios no especificados.

Las mujeres jóvenes tienen un  riesgo entre el 0,5-1% de presentar anorexia nerviosa y su mortalidad se encuentra entre el 4-10%.La  incidencia de bulimia nerviosa en este grupo poblacional es de 2-5%.

Pero, la incidencia de desórdenes que no llenan los criterios de desórdenes alimentarios, es tanto como el doble de las condiciones descritas anteriormente, ya que las dietas y el deseo de perder peso son comunes en la población general.

Etiología:

La etiopatogenia de estas condiciones clínica no es evidente todavía. Más que un solo agente causal, los desórdenes alimentarios se acompañan de múltiples factores  ambientales y sociales, predisposición psicológica, influencia familiar o contribución genética.

Estudios fisiológicos no han logrado comprobar alteraciones hormonales como causales primarios de estos desórdenes alimenticios. Recientes investigaciones con la serotonina-un neurotransmisor relacionado con el control del apetito, el comportamiento sexual y social, respuesta al estrés y el estado de animo-, si bien han encontrado bajas concentraciones de sus metabolitos en pacientes con anorexia  nerviosa peso bajo para su estatura, no han encontrado una correlación significativa, ya que ellos regresan a sus niveles normales en los pacientes en recuperación por mucho tiempo.

Existen factores de riesgo que predisponen a las personas a desarrollar desórdenes alimentarios tales como la participación en actividades que promueven el adelgazamiento incluyendo ballet, modelos, aristas, atletas. Así como ciertos rasgos de personalidad: baja autoestima, dificultad de expresar emociones negativas y en resolver conflictos, personalidad perfeccionista, y son particularmente comunes en mujeres jóvenes con diabetes Mellutis tipo 1. Otros factores comprenden historia familiar de desórdenes alimentarios, obesidad, enfermedad afectiva o alcoholismo en los familiares en primer grado, abuso físico o sexual, insatisfacción con la imagen del cuerpo, historia de dietas drásticas, omisión frecuente de comidas y estados compulsivos.

Diagnóstico

Los pacientes con anorexia tienen como característica un rechazo a mantener el peso corporal por encima del 85% del peso ideal, de acuerdo a las medidas del Índice de Masa Corporal (IMC).
Recurren a restricciones calóricas o ejercicio excesivo para controlar sus emociones o el o dolor que puede generar dietas estrictas y tienen un terror obsesivo hacia el sobrepeso, así frecuentemente se encuentran con un peso demasiado bajo.

La bulimia se caracteriza por episodios incontrolables de necesidad excesiva de comer, seguidos frecuentemente por comportamientos  compensatorios inapropiados tales como el vómito inducido y el uso de indiscriminado de laxantes. Los pacientes normales  pueden tener un peso normal o pueden estar en peso o sobrepeso.

La tabla 1 enumera los criterios para el diagnostico de los principales desórdenes alimentarios.

ANOREXIA NERVIOSA
A)    Rechazo a mantener el peso corporal ideal para la edad y la estatura (o un poco arriba del mínimo normal)
-La pérdida lleva a menos de un 85% del peso esperado
-Fallas en la ganancia de peso durante los períodos de crecimiento
B)    Miedo intenso a ganar peso o entrar en sobrepeso, aún cuando la paciente se encuentre con  peso bajo.
C)    Alteraciones en la manera como la paciente percibe su peso y su forma corporal
-Autoevaluación indebida de su peso y forma corporal
-Negativa a aceptar la seriedad de la reciente y gran pérdida de peso
D) Amenorrea luego de la menarquia.
La menstruación se presenta luego de la inducción con terapia hormonal.
Nota: durante el episodio reciente, la paciente no pudo o no sentir la presión de episodios frecuentes de una necesidad excesiva de comer o de comportamientos compensatorios inapropiados (vómito inducido, uso de laxantes diuréticos o enemas)

BULIMIA NERVIOSA
A)    Episodios recurrentes de necesidad excesiva de comer caracterizados por: ingestión de una cantidad de alimentos mayor de la que otra persona podría comer durante un período similar de tiempo y en las mismas circunstancias (por ejemplo en 1-2 horas).
Sensación de falta de control para comer durante el episodio
B)    Comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes para prevenir la ganancia de peso, tales como: vómito inducido, uso de laxantes, diuréticos y enemas, ayuno o ejercicio excesivo.
C)    Los episodios de necesidad excesiva de comer y comportamientos compensatorios se presentan al menos dos veces por semana durante tres meses.
D)    La autoevaluaciones influenciada indebidamente por la forma y el peso corporal
E)    La alteración no se presenta exclusivamente durante los periodos de  anorexia.
Nota: Durante el episodio reciente, la paciente regularmente ha desencadenado con intensidad el vómito, usado laxantes, diuréticos, enemas, o ha acudido a comportamientos compensatorios inapropiados como ayuno y ejercicio.

Tabla 1: Criterios para el diagnostico de  desórdenes alimentarios.
Algunos desordenes psiquiátricos  acompañan con frecuencia  estos desórdenes alimenticio incluyendo trastornos del estado de animo, ansiedad, trastorno obsesivos, depresión, abuso de sustancias y desórdenes de la personalidad.
    
Signos y Síntomas
Los pacientes con desordenes alimentarios pueden tener una variedad de síntomas. La enfermedad leve puede acompañarse de fatiga, adinamia vértigo y falta de peso. Otros síntomas que pueden orientar hacia el diagnóstico son  amenorrea, odinofagia por inflamación de la garganta, pirosis a causa del reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, intolerancia al frío, estreñimiento, polidipsia.

El examen físico puede ser normal pero, algunos hallazgos claves son de importantes para el diagnostico piel seca, lanugo (pelo muy fino en la piel y en la cara), pérdida de brillo del cabello, cambios ungueales, hemorragias subconjuntivales debido a los frecuentes vómitos inducidos, enoftalmos, labios secos recientes gingivitis, pérdida de peso debe ser explorada minuciosamente como sospecha de un  trastorno alimentario, ya que el diagnostico y la intervención tempranos conllevan aun mejor pronostico para los pacientes.
Una herramienta adecuada permite hacer un buen tamizaje en los pacientes de riesgo, es el cuestionario SCOFF (Siglas en ingles de Sick, Control, One     Stone, Fat, Food ), tabla 2

Cuestionario SCOFF

Tabla 2

Se produce usted misma enfermedad debido a que se siente inconforme con su peso?

Si

No

 

Está preocupada porque ha perdido peso el control sobre que tanto debe comer?

Si

No

 

Ha perdido recientemente mas de 6,4kg (14lb) en un periodo de  tres meses?

Si

No

Piensa que esta demasiado obesa, aunque otras personas digan que está muy delgada?

Si

No

Podría decir que los alimentos dominan su vida?....

Si

No

 

  • Un punto por cada respuesta afirmativa.
  • Dos o más puntos indican un caso de anorexia o bulimia nerviosa

 

Sensibilidad 100%

 

Especificidad 87,5%


 
•    Un punto por cada respuesta afirmativa.
•    Dos o más puntos indican un caso de anorexia o bulimia nerviosa

Sensibilidad 100%
Especificidad 87,5%


Aspectos nutricionales de los desórdenes alimentarios
 
La disminución en la ingesta y absorción  de nutrientes en los desordenes alimentarios tiene consecuencias de gran magnitud sobre todos tejidos y órganos del cuerpo. Estas consecuencias están relacionadas con la duración, severidad y número de episodios de restricción de alimentos, más aún en los adolescentes debido a que se encuentran en período de crecimiento y desarrollo físico. Aunque los daños en los tejidos y órganos no han sido estudiados exhaustivamente, dos órganos se han visto severamente en los adolescentes desnutridos, el cerebro y el tejido óseo .Severas deficiencias de nutrientes específicos como hierro vitamina B12 y folato pueden comprometer la funcionalidad del sistema nervioso central, pero parece que el factor limitante es el ingreso energético.

La disponibilidad insuficiente de energía no puede satisfacer los requerimientos diarios de los tejidos y su funcionalidad decae muchas veces en un corto período de tiempo si la restricción ha sido lo suficientemente severa. Pueden desarrollarse desequilibrios nutricionales y de electrolitos serios como resultado de dietas inadecuadas y sin supervisión, o de la toma de medicamentos para inducir vómito, producir diarrea o diuresis o disminuir el apetito. Aquellos pacientes que participan en actividades deportivas, gimnasios, danza o modelaje se encuentran en un riesgo mayor.

Se ha observado en algunos pacientes una reducción de la masa cardíaca, lo que se ha asociado a la disminución de la presión arterial y de la frecuencia del pulso. La anorexia nerviosa puede afectar el tracto gastrointestinal y la masa cerebral de la paciente.

Los estados severos de restricción pueden llevar a inanición severa con retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la motilidad intestinal con estreñimiento y aclorhidria. Hay daños estructurales del cerebro por pérdida de tejido y en algunos casos estas anormalidades no se recuperan después de la ganancia de peso.

 Uno de los tejidos mas estudiados en los pacientes con desórdenes alimentarios, es el tejido óseo, su compromiso ha sido tal que puede llevar a alteraciones irreversibles que llevan a deformaciones permanentes. La osteopenia y la osteoporosis pueden ser serias y llevar a fracturas patológicas y compresiones vertebrales.


En las pacientes con bulimia nerviosa, las alteraciones nutricionales son consecuencia de la cantidad e intensidad de los períodos restrictivos y de los comportamientos que llevan a la inducción de vómito o uso de laxantes y diurético, los cuales pueden llevar a desequilibrios electrolíticos con hipoclorémia acompañados de debilidad muscular fatiga deshidratación y arritmias cardíacas.

Es muy frecuente que, condiciones como el reflujo gastroesofágico aumenten la incidencia del vómito y dolor abdominal o que limita la ingestión de nutrientes y compromete aún más el estado nutricional de las pacientes.

Un acercamiento al manejo nutricional.

La terapia nutricional de estos pacientes requiere:
•    Evaluación constante y monitoreo
•    Limitación de ejercicios
•    Prescripción de medicamentos nutricionales y unos objetivos muy bien delineados por la nutricionista y el grupo multidisciplinario que participa en la recuperación de la paciente.
En el desorden alimentario leve o temprano cuando el peso es ideal se encuentra entre el 85%y el 95% y los signos vitales son estables, comenzar con un régimen de tres comidas diarias y tres refrigerios es una buena medida, si al menos los pacientes reciben e ingieren entre 1200 y 1500 calorías  por día, cantidad que puede variar dependiendo del ingreso calórico que el paciente estaba consumiendo recientemente y una a dos veces por semana se pueden aumentar las cantidades de ingesta. Para una ganancia adecuada de peso se pueden adicionar suplementos nutricionales líquidos y restringir la actividad física.

Cuando el desorden alimentario está muy bien establecido y es moderado, donde el peso idea se encuentra entre el 75% y el 85% y ya hay cambios en los signos vitales  y quizás en los valores del laboratorio, es mandatario restringir la actividad física hasta tanto la ganancia de peso y los signos vitales permanezcan estables, lo cual debe alcanzarse en un corto lapso de tiempo.
Es importantísimo controlar a los pacientes semanalmente hasta cuando se logre una ganancia consistente de peso y luego cada dos semanas hasta alcanzar el peso deseado. Igualmente debe considerarse la adicción a los suplementos nutricionales líquidos para aumentar la ingesta calórica diaria.
Si no hay una recuperación adecuada de peso, puede ser necesaria la hospitalización del paciente para un manejo mas especializado.

En el desorden alimentario severo:
Cuando el peso ideal esta por debajo de 75%y hay una gran inestabilidad de los signos vitales, indudablemente el manejo se hace con el paciente hospitalizado acudiendo a la terapia nutricional enteral, si el paciente es incapaz de ingerir una dieta formulada por prescripción. Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente y los ingresos calóricos deben iniciarse entre 1200-1500 calorías cada 2-3 días hasta alcanzar el ingreso calórico deseado.
Es importante recordar que la sola ganancia de peso no es el sello de la recuperación, los pacientes deben recibir soporte de los profesionales especialistas en psiquiatría, psicología y programas de apoyo en consejería nutricional.

El adecuado tratamiento requiere un manejo multidisciplinario, incluyendo el acercamiento y participación de la familia.

Tips para recordar:

•    Los desórdenes alimentarios han alcanzado niveles epidémicos en América.
•    Afectan todos los segmentos de la sociedad incluyendo jóvenes ancianos, ricos y pobres.
•    Cualquier pérdida deliberada o injustificada de peso debe iniciar la sospecha de un desorden alimentario debido a sus consecuencias nutricionales funcionales y sociales.
•    En Norteamérica los padecen 7 millones de mujeres y un millón de hombres.

El 50% de estos pacientes con éstos desórdenes permanecen sin un adecuado diagnostico.

Edad de inicio de los desórdenes alimentarios
•    86% reportaron inicio a los 20 años de edad
•    43%reportaron inicio entre los 16 y 20 años de edad
•    33% reportaron inicio entre los 11 y 15 años de edad
•    10% reportaron inicio antes de los 10 años de edad

Duración de la enfermedad
•    77% reportaron duración de 1-15 años
•    16% reportaron duración de 11-15 años
•    31% reportaron duración de 6 a 10 años
•    30% reportaron duración de 1-5 años
•    6% de casos severos murieron
•    50% de los casos curaron